媒体舆论对老汉的访谈与评价

杜乐勋对医疗卫生体制改革的评价和对改革方案的

拒搬国外模式 医卫改革探索“中国道路”

杜乐勋答新华社《经济参考报》记者周玉洁关于药价虚高定价风波

记者采访杜乐勋谈医保改革

就医改领域的问题记者周易对话杜乐勋

答医药经济报记者汪言安问谈谈健康和卫生筹资公平性

中国公共卫生状况最令人担忧的理财问题

医疗市场化的路子没有错，错就错在政府投入、监管不到位

公立医院“利润”难计算　专家提收支两条线管理

机会与代价访中国卫生经济无畏建言者——杜乐勋教授

 

杜乐勋奠基中国卫生经济学

 

编者按：24年前他创建了我国第一个卫生经济学教研室，从此开启了从经济角度研究卫生事业的先河。这不仅让他赢得了“中国卫生经济学鼻祖”的美誉，更为此后改革旧的医学体制，建立新型医院经济管理制度，奠定了坚实的理论基础。

人物档案：杜乐勋(1935年一)，浙江杭州人。1958年从吉林大学毕业后，进入哈尔滨医科大学任教，后创建我国第一个卫生经济学教研室并任主任。这期间，他曾历任哈尔滨医科大学讲师、副教授、教授、中国卫生经济学会理事，卫生部政策与管理研究专家委员会委员，卫生部卫生经济网络课题组《中国卫生总费用研究》负责人，被誉为“中国卫生经济学鼻组，创始人之一"、“中国卫生总费用研究掌门人"。医疗卫生绿皮书《中国医疗卫生发展报告》主编。本刊编委。

杜乐勋奠基中国卫生经济学

“没有30年前的杜乐勋，就没有今天的中国卫生经济学"。有媒体这样评价杜乐勋。虽然言语间流淌着许多个人崇拜的味道，但杜乐勋之于中国卫生经济学开山破土的启蒙价值，却从不被人怀疑。

说起他的个人传奇，很多人都习惯于将目光投放到30年前。当时，因为中国的卫生事业一直被看成是消费事业、福利事业，人们对于看病不收费、吃药不花钱、医院不讲经济核算早已司空见惯，至上世纪70年代后期，中国医院已从解放初的保本经营演变为大面积亏损，平均年亏损额高达13亿之多。

目睹此情此景，1979年1月，卫生部前部长钱信忠提出了“卫生部门也要按经济规律办事"的主张，并要求“实现医药卫生现代化，必须在管理上进行改革，以花费最小的劳动?(包括物化劳动)取得较好的预防和医疗效果。3个月后，随着《关于加强医院经济管理试点工作的意见》下发，国内医院相继开展了以“五定"为主题的经济管理试点。

然而，在当时的背景下，这毕竟只是实践层面的一种“摸石头过河”，具体医院经济管理改革该如何统筹设计，国内却并没有相与适应的卫生经济学基础作支撑。

为总结前期试点的有关经验，同时吸收国际先进的医院管理思想和方法，形成有中国特色的卫生经济学基础框架，是年，卫生部召集了一批研究学者共同参与卫生系统改革开放的理论设计，这其中，便包括了刚刚被哈尔滨医科大学(简称哈医大)评定为政治经济学讲师的杜乐勋。

早起的鸟儿

选择杜乐勋，卫生部当然不是“乱点鸳鸯谱"。据当时的档案资料记载，此人早在1954年吉林大学经济学本科班就读期间，便开始接触西方的经济学理论和经济思想史，从亚当斯密、李嘉图学说到凯恩斯著作，从马克思《资本论》到斯大林《社会主义经济问题》的论断，他无一不涉猎。

此后，杜乐勋进入哈医大任教，虽然当时主要讲授政治经济学，但他却对国外的健康经济产生了特别浓厚的兴趣。此后20年间，由他翻译的英文文献，尤其是现代免疫学和微循环理论的著作己厚可等身。即便在文化大革命“文斗武斗’’期间，他也依旧兴趣不减，关起门来独自学习英文，同时研读国外的卫生经济学文献。

“养兵千日，用兵一时"。至医院“五定"试点广泛铺开时，作为国内（应该说是卫生系统—杜乐勋）少数接触过西方卫生经济学理论的“先驱"，杜乐勋不仅参加了哈医大一院经济管理改革的现场调查，还在省内医院管理干部培训班上，进行过多次有关《美国医疗经济问题》的主题讲演。

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后来，由于《中国医院管理》杂志创刊，他又应邀撰写了《我国医院经济失调的原因在哪里》的论文。文中提出：“不论办医院所消耗的劳动是物化劳动还是活劳动，是必要劳动还是剩余劳动，都要得到赔偿"；“任何医院，不讲盈利，不讲折旧，长此下去，必然都要吃光老本"；“又要收费标准低，又不给足够的补贴，世上哪里有这样的道理?!”

这些看法和论断拿到今天来看，恐怕已经不足为奇，但放在上世纪70年代的中国，却无异于平地生雷。

那时候，受左的思想干扰，卫生一直被误认为是福利事业，是共产主义，因此就该“看病不收费，吃药不花钱”在意识形态上，大家也总会把集体福利的 生产、分配和消费搅在一起，让医院挑起“集体福利基金再分配”的担子，而萌芽于上世纪50年代的西方卫生经济学，则更被普遍看作是“反动的假科学”，没有多少借鉴和参考的价值。

因而，此时的杜乐勋，更像是《皇帝新装》中那个直言不讳的小男孩，诚恳，率真。

 

一会成名

从那以后，杜乐勋的“斗胆之言’似乎越发不可收，并且经常发表于大小报端，这其中，便包括了他刊登在健康报上的那篇著名的《医疗服务生产劳动性质》的论文。

“我后来知道，这篇文稿在健康报内部还曾引起过很长时间的争论，最终能够发表出来，也反映出卫生系统思想解放的一次胜利。"杜乐勋笑称。

然而，真正让他名扬四海的，倒不是这些零散的“薄头”，而是他后来在公开场合的一次发言。

1980年9月，卫生部在北京后海北沿召开过一次为期半个月的“全国计财处长、医政处长座谈会"，杜乐勋和湖北医科大学讲师徐文思也有幸接到了会议邀请。

这期间，时任卫生部计财局局长的司更生和计划处处长何鸿明共同找到了他们，希望他们能在会议上发言，介绍一下国外医院的经济管理状况和理论研究进展。

徐文思比较谦虚，推说自己外语不好，外国文献看得不多。杜乐勋则很耿直，说国外有健康卫生经济，只是自己没有做发言的准备。听到这些话，司更生很快乐，当即表态可以给他一星期的准备时间。

尽管一口应允下来，但彼时杜乐勋的心理也在不停地“打鼓"——毕竟，他只是一个普通的大学讲师，面对众多卫生部司、局长及北京医科大学的知名教授们，去讲自己从未讲过的卫生经济学，而且还要将上述理论联系到中国医院经济管理的实际。搞不好，就会让人心生“班门弄斧"之嫌。

但既然已经答应下来，他索性也只能横下一条心：“没有退路，那就大胆亮剑!"因为有之前20多年的潜心积淀，杜乐勋很快将自己的发言稿整理成形。至演讲当天，他一口气地从“什么是卫生经济学"、“卫生经济学的产生和发展"、“生命财富和健康投资"，讲到了“我国医院经济失调的原因"、“医疗卫生事业的经济效果"、“经济合理性原则’’及“经济可比性原则"，结果，每个章节末了，会场都会响起了一片热烈的掌声。

杜乐勋由此一夜成名。据说座谈会刚刚结束，他的那篇题为《卫生经济学若干问题》的讲义就很快被卫生部和各地卫生厅局全文印发。

 

从一个人到一群人

据杜乐勋回忆，在那次座谈会之末，司更生曾又一次找他和徐文思谈话，希望两人能联络各地医学院校的经济学教师，一同研究卫生经济学和医院经济管理，“需要开会，卫生部可以发通知，费用不成问题。”

为不辜负领导的重托，两人后来商量出了一个计划：以哈医大和湖北医大名义发一封邀请信给各地医学院校的经济学教研室，请大家共同参与新领域的研究。

为方便大家进一步交流，他们又建议先在武汉举行一次座谈会，经过半年准备，再在哈尔滨召开一次卫生经济学和医院经济管理研讨会。

此建议随即得到了两地卫生厅领导的肯定和两所医科大学校领导的同意。

时序转到1981年。伴随着武汉座谈会和哈尔滨研讨会(后移至牡丹江)相继召开，蔡仁华、王保真、叶煜荣等一大批立志于卫生经济学研究的先行者们，也从四面八方聚到了一起。后来，感于时机日渐成熟，1983年，杜乐勋在哈医大校领导的支持下，在哈医大公共卫生学院，卫生部哈医大卫生干部培训中心（现在更名为卫生管理学院）组建了中国第一个卫生经济学教研室，并亲自担纲该教研室的主任。以此为标志，横跨行政管理、技术管理、经济管理等多项学科领域的边缘经济学科，中国卫生经济学也翻开了新的一页……

摘自《中国卫生产业杂志》

中国医疗卫生发展报告主编答记者问

 

《中国医疗卫生发展报告》主编答记者问

 

中国教育电视台频道播放

《中国医疗卫生发展报告》主编答中国教育电视台节目主持人老梁问-杜乐勋–

中国教育电视台：老百姓看病贵、看病难，责任到底在谁？杜乐勋根据电视台记录修改整理

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老梁：观众朋友们大家好，欢迎您收看这一期国视报告，我是老梁。“看病贵，看病难”，这个社会现象，成了现在老百姓最为关注的话题，那么是什么原因造成看病贵，看病难呢？媒体给出的答案花样百出，在今年十六届六会全会决议提到，解决老百姓的医疗问题，是构建和谐社会的重要议题，那么在今后的医疗体制改革当中，怎么样去解决看病贵，看病难呢，造成看病贵看病难的根本原因是什么呢？大家看我手中这本书，就是中国卫生产业杂志社组织编写的《中国医疗卫生发展报告》，这本书也探寻这些问题的答案，今天我们就请来这本书的主编，著名的卫生经济学教授杜乐勋，请他跟我们一起来解读中国医疗当中的种种问题和疑问，好，杜教授你好。

杜乐勋：你好。

老梁：现在老百姓最为关注话题之一，就是“看病贵，看病难”，那什么样一种状态，叫看病贵，看病难，这贵和难体现在什么地方？

杜乐勋：所谓“看病贵”，就是指医疗费用，就是自己现金支付的医疗费用，占他家庭的消费支出比重达到一个临界点，过了这个临界点就有可能使他的家庭发生灾难性变化的事情。

老梁：也就是说，因为他看病，把他原来的生活质量，或者说持续在降低，到了一种临界点。

杜乐勋：就是叫做发生了灾难性的医疗费用。

老梁：比方我们常说的因病返贫。

杜乐勋：就是要因病致贫。或者因病返贫。

老梁：您觉得这就是看病贵，看病难，现在媒体上大家给出了很多答案，有的说是公立医院营利化造成的，还有的说是医药之间不分家造成的，还有的说我们现在体制改革不到位造成的，那您觉得造成看病贵，看病难，根本的原因是什么，最主要的原因是什么？

杜乐勋：体制改革没到位，倒是一个原因，但是他没有解释这个具体问题，什么事情都可以说体制改革没到位，是不是，但是针对看病难，看病贵来说，它有它特有的原因，特有的根本原因就是我们的医疗收费制度仍然是坚持了计划经济时期的那种体制，改革滞后。

老梁：我的一个亲属，得了急性胰腺炎住院，他是公费医疗，住了四天院，花了一万多块钱，大夫跟他讲，你这个病，有进口药跟国产药，您用哪个？国产药便宜，进口药效果更好，他就同意用了进口药，后来有懂行的大夫说，进口药跟国产药的效果是一样的。

杜乐勋：对对对。

老梁：这家医院是公立医院，为什么公立医院会出现这么做从病人身上捞取好处的事件呢。

杜乐勋：对，这就是除了收费体制外的另一个运行机制，就是医院里实行的经济指标落实到人，过去叫做承包责任制，就是说

医生收入的多少和收费是挂钩的，这个事情在我国改革开放初期，卫生部门是坚决反对的，医院收入不能和医生经济利益挂钩，就是说，收入指标是不能下科室的，我们把那个收入指标不下科室的责任制叫做技术经济责任制，但是后来呢，有人搞承包责任制，承包责任制能够使医院迅速的增加收入，所以，卫生部也提倡，叫做积极推行各种形式的承包责任制，后来，政府领导发现这种承包制的弊端，卫生部也不再提倡了，可是许多医院仍然采用承包责任制，这个承包的花样越来越多，所以把医生的行为都引导到了抓创收的道路上。

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老梁：那么现在我们有一种倾向，就是好像一说看病贵，看病难，就是体制有问题，那么在这个过程当中，是不是体制有问题，就意味着我们政府管理出现了很大的问题。

杜乐勋：主要是我们的政府职能没有转变，从卫生部来看，就是他客观上成为公立医疗机构的总代表它不象是一个完成政府职能的政府机构。

老梁：它既然是医疗机构的总代表，那他就要代表医疗机构的利益。这成了顺理成章事了。政府主要是投入不够，还是监管不力呢。

杜乐勋：投入也不够。

老梁：各方面都认为有这个原因。

杜乐勋：你投入不够，你去监管就没有威信，你监管什么事情，你该给的钱都不到位，你来管我，要不你来做做，该你拿的钱，你就应该拿。

老梁：那我们看今年六中全会的决议里边提到政府投入这一块

比方说教育，他说要占到GDP的4％，这是明确的指标，但是提到医疗呢，我看到六个字，叫强调政府责任，并没有具体说，政府要为老百姓医疗拿多少钱？那这种提法是规避责任呢，还是无法确定在未来的医疗体制改革当中，我们的政府到底要为医疗卫生支付多少钱

杜乐勋：因为这个医疗费用占GDP的比重是一个不断变化的量随着参加保险的人增加，医疗卫生费用，就是卫生总费用占GDP的比重是逐渐地上升的，收入弹性大于一。

老梁：我们存不存在承受能力的问题呢

杜乐勋：就是这个问题，现在就是我们有那么几年，医疗费用的增长速度比那个公民生产总值的增长速度快出一倍以上。

老梁：可是快出一倍以上，老百姓依然觉得看病贵，看病难，那说明这些钱没有花到正地方或者是浪费了

杜乐勋：这个事情是发改委有点短期行为，当公民经济发生通货膨胀的时候，各行各业都在调整收费价格，但那个时候，发改委的物价局就是不同意卫生部门调价。他说你卫生部门有财政给你钱。现在通货膨胀，你医院可别凑热闹，现在通货膨胀这么多，那么厉害，医院就不要调整价格了。原来物价局有一个指标，就是物价指数不能超过多少。当时提出了不能超过两位数，或者不能超过15％，这都是中央提出来给物价局的，硬任务。

老梁：硬性指标。

杜乐勋：对是硬性指标，可是另一方面财政又是“我没有钱给你，给你政策，”所以那个时候，卫生部门有一个说法，就说我们医院，有个后门，有个前门，前门是收费的，后门是财政给钱，现在这两个门都堵死了，前门物价局不许涨价，后门财政局不给钱，所以没办法，我医院只好开开窗户，透透气，这个开开窗户透透气，就是说明医院做的一些不好的事情。

老梁：这个窗户就是医疗的过度市场化。

杜乐勋：不是过度市场化，是资源过度利用

但是到了1995年以后，公民经济各部门需求不足，价格疲软，物价局开始允许卫生部门重新调整收费价格，这个收费价格原来不许涨，医院用开窗户透气已经透了，透气的结果就是不必要的医疗消费已经很多了，你现在又让医院调整医疗收费把价格再上来，就使老百姓感觉看病贵看病难了么。看病贵看病难如何评价和衡量？要有个对照组。别的东西价格都稳定了，疲软了，你医院还涨价！？

老梁：很多人说出现这个情况，就叫做医疗改革基本不成功，您赞成这个观点吗？

杜乐勋：我不赞成把出现这种情况叫做医疗改革基本不成功。我赞成把这个情况叫做医疗改革滞后，医疗体制改革不到位造成的。实际上我们国家医疗卫生改革，真正说是起步，是从八部委关于医药体制改革的意见开始的，那个文件是在2000年公布的，在那以后，才可以说是医疗改革开始了。

老梁：就说起动医疗体制改革。

杜乐勋：医疗改革，体改办就曾经搞过研究小组，专门提了一个方案，这个方案呢，后来没拿出来，大家内部参考了，在这个基础上，就形成了这后面的试点意见，各种试点意见的版本，八部委没有取得一致意见，各部委都有自己的小九九，都有自己的利益机制，在这里互相扯皮。

老梁：我们可能在平常当中也有这种体会，比方说现在大家都面临这个医疗体制要怎么改的问题，可这个过程不是一个部门的事，有发改委，有卫生部，有劳动和社会保障部，我就非常担心在这个改革过程变成了这些部委各自利益的一种博弈。

杜乐勋：对对。我也这样看。

老梁：缺乏老百姓的积极参与。

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杜乐勋：这个问题我也是这样考虑的，现在听说成立一个领导小组，有这么个小组比没有这个小组是要好些，但是，这个小组都是政府执行部门，而不是决策部门，它不超脱，他往往缠在他那个本部门的利益上。

老梁：也就是说，他们也是其中的获得利益者，或者是利益损害者。

杜乐勋：对。

老梁：属于利益相关集团。

杜乐勋：利益相关者现在不是说叫做特殊利益群体吗。

老梁：特殊利益关系。

杜乐勋：特殊利益群体，这个特殊利益群体，让它来做设计，我有点觉得恐怕，，，，。

老梁：恐怕难免会有一些偏颇。

杜乐勋：恐怕一时也弄不下来。就像前几年改革试点，实际上的卫生改革只停留在这个方案的扯皮上。既然连改革方案都没有设计好，就来否定这个改革，说它不成功，就好比这个孩子还没有生下来，就说它死了。

老梁：有一种观点认为，现在这个医疗体制是政府跟市场双重失灵，也就是说到您说到政府要帮一把，有人说政府是袖手旁观了，这个您怎么看呢？

杜乐勋：也不能说是袖手旁观，他是瞎指挥了。本来这个医疗收费制度，正是政府主导作用和市场机制作用的一个接合部，这个地方政府的主导作用要发挥出来，另一方面呢，市场机制也要发挥作用，因为医疗行业的特殊性，在这里政府的主导作用是很重要的，既使是发达的市场经济国家里，这里也是政府起主导作用，收费价格也是政府要参与制定的。

老梁：也就是说，我们不能把政府管的这些宏观调控的东西，都推到市场上去，因为医疗毕竟是关乎老百姓利益的大事。

杜乐勋：现在我们医院的治理结构，就是如何治理医院，治理结构涉及到领导体制，医院的领导班子都是医院的职工，派到医院的领导如果他一旦成为医院的职工，他的利益机制就不是出资人，公立医院的出资人是政府，是我们的人民（群众），是纳税人，这里没有纳税人的代表，在西方的国家里头，公立医院都有管理委员会。

老梁：管办分离

杜乐勋：就是说，政企政院分开，这个步骤一定要做好，这个事情做了，医院就有监管机构了。

老梁：您这份报告提出这样的观点，认为承包责任制是导致现在公立医院营利化的一个重要原因。

杜乐勋：是。

老梁：您在这个报告中也提出公立医院逐利是看病贵看病难一个很主要的原因，那是不是公立医院就不能有逐利的行为，不能这样做呢？

杜乐勋：公立医院它也是一个经济单位，从经济单位来说，他的原则也是用尽可能少的支出，获得尽可能多的收入，这个没有错，问题是医院的运行机制问题。是预付制运行机制还是后付制运行机制。从世界潮流来看，在医疗收费价格，国外不叫收费价格，叫支付价格，我们叫收费价格，那么这个支付价格或者叫收费价格就看您站在那块说话，如果你代表消费者埋单，你就叫他支付价格；你代表医院收银，你就叫他收费价格。在计划经济时期，医院的收入是政府的预算外收入，收入当然是越多越好。医院收入多，财政负担轻么。在市场经济公共财政，医院的收入是政府的转移支付，政府负责替百姓埋单，政府的目标就是价廉物美。那么这个医疗价格，有两种方式，一种叫做预付制医疗收费价格，一种叫做是后付制收费价格。

老梁：说白了就是看病先交钱还是后交钱的问题。

杜乐勋：对对对，一个是你进医院要看看病，多少钱？人家就回答你了，一万块。这叫做预付制，我还没看病呢，价格已经定了，就像我们去买电视，这个电视多少钱？一万块，这样消费者心里有底了。我们现在是后付制，后付制是你来看病，先看病，因为这里面关键就说医生和病人之间信息是不对称的，医生是掌握医疗技术的，你病人不知道。

老梁：就说他说你怎么治病，你也不能说个不字。

杜乐勋：对，你就没有这个反驳的余地，所以在这种情况下，这个后付制必然造成卫生资源的浪费，其他各种不好的作用，才能够发挥作用，什么开大处方，又是什么虚高定价，药品虚高定价了，都是在这个基础上发挥作用的。

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老梁：假如实行这种预付制的话，那老百姓心里会感觉踏实吗？比方说治这个病，他先预付了一万块钱，可是他看你给他用便宜的药，他还害怕自己的病治不好，那怎么去解决这样的问题呢？

杜乐勋：这个问题在国际上已经发展成为一门学科，叫循证医学。

老梁：循证医学。

杜乐勋：就是遵循证据来行医，这个循证医学，简单来说，也就是说用尽可能少的消耗，来获得尽可能好的医疗效果，同时又使得医院能够盈利。就说你这个治疗程序在各个环节当中都要进行选择，怎么样是最合理，怎样最好，费用最少，这样最后发展为一个临床路径，把这个临床路径，用计算机的方法，把它搞成一个程序，然后呢，到每一个环节，就要按照这个程序来做，这样整个的过程，是经过论证的。

老梁：我们这个车辆，假如出现事故之后，保险公司来定险，跟这个差不多。

杜乐勋：对，有点相同，但是临床路径不能概括医疗服务的所有情况，遇到了特殊情况很可能就不应该照原来设计的路径走了，在这个情况下，医生同样可以发挥自己的主观能动性，只要你科学上是合理的，你不照原来设计的路径走以后，很可能保险公司医疗组不理解，和你发生分歧，你怎么这么做，这么做多花钱了。但是不要紧，成立一个同行评议的委员会。

老梁：也就是说作为对保险公司这个小组的一种修正。

杜乐勋：就是这个同行评议的委员会，最后来裁判，这个事情在美国叫做专业标准审议组织，保险公司的医疗组，依靠这个组织来控制，使医疗质量得到保障，费用是合理的。

老梁：可能预付这部分钱，老百姓依然会觉得很贵，那这个钱，如果从我们现在的研究成果来看，到底应该是政府拿，保险公司拿，还是老百姓个人承担，或者说三者都承担，比例应该准确，应该确定在什么档次上？

杜乐勋：从我们国家现在的政府的承受能力来看，一般的如果说你能够参加医疗保险，那就由医疗保险来负责，但是个人也要承担一部分费用，个人不承担费用，完全免费，这也是造成浪费，因为病人他有道德危害，就是参加保险的人，都有可能道德危害，就是说他一看参加保险了，就对自己的行为不检点了。

老梁：那您看现在觉得，政府如果投入的话，从哪几个角度入手，而且费用到底得投入多大？

杜乐勋：这个从政府来说，政府要承担责任的主要是两块，一块是公共卫生，公共卫生费用，包括疾病控制，卫生监督，妇幼保健，健康教育，急救系统，这就是，这个只有政府来花钱，老百姓不能花钱的，就是公共产品。

老梁：实际等于老百姓已经花钱了，因为通过纳税人。

杜乐勋：就是通过纳税。

老梁：就是不需要我再拿出钱去购买这个服务。

杜乐勋：这是公共卫生费用，要大大的加强，这是一个。第二个就是转移支付，就是今后政府对卫生不能承担无限责任，只能承担有限责任，这个有限责任就是转移支付，就是说我这个钱不是给你医疗机构的，我是给消费者的。

老梁：杜教授您刚才提到了政府投入不足，监管不力这两个方面，那我们看现在我们政府要打破这种局面，那势必要出台一些新的法规政策来规范这个行业，但这样呢，就会打破原有的一种利益集团的利益机制，那这时候，也有可能给我们的医疗体制改革带来一些障碍，您对这个问题是怎么看的？

杜乐勋：现在的主要障碍不是发生在别的地方，就是发生在我们过去的预算外收入，现在预算外收入成了小金库的源泉，所以就把各个地方和部门都形成一个很坚强的利益堡垒，所以才会出现这么扯皮难搞的一个原因，所以现在中央也是已经有这个精神，就是要把这个预算外收入这个制度要改掉，就是实行叫做非税收入，不叫预算外收入了，纳入预算，进行国库统一管理。

老梁：所以我觉得无论哪一种医疗体制，你让老百姓解决了这个问题，就是好的医疗体制，可现在我们看，大家探讨这个更多还停留在纸面上，包括六中全会决议，也是在原则和方向上指明了医疗体制改革应该向哪个方向走，可是医疗体制改革具体的措施，现在来看，我们没有看到明显的出台的一些东西，那您能不能根据您刚才说的，或者根据您报告研究的成果来看，给我们老百姓一个具体时间，大约有多长时间能解决好这样的问题，我们看到的亮色在哪？

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杜乐勋：据我看，因为我不是政府官员。据我观察，我认为卫生部门现在抓的是社区卫生服务，就是说社区卫生服务是卫生改革的一个突破口，小病不离开社区。

老梁：先把社区这块解决好，这是我们看到，看病贵，看病难问题得到解决的第一步。

杜乐勋：第一步，另外就是搞双向转诊，就是说把医院和社区卫生服务建立起了一种联系。

老梁：那要说小病不出社区，这个时间您估计这个时间得有多长时间？

杜乐勋：大概得有两三年吧。

老梁：两三年以内。

　　 杜乐勋整理

 

 

医疗卫生改革定下基调

----谈学习胡锦涛讲话的体会

 

瞭望新闻周刊记者报道杜乐勋谈学习胡锦涛讲话的体会

《瞭望》新闻周刊记者报道：胡锦涛总书记在中共中央政治局集体学习时讲话，强调坚持公共医疗卫生的公益性质，明晰了深化卫生改革的路径。

2006年10月23日下午，中共中央政治局进行第35次集体学习，安排的内容是国外医疗卫生体制和我国医疗卫生事业发展。这是中共十六届六中全会召开后的首次集体学习，也是中共中央政治局在集体学习中首次专注卫生领域。

胡锦涛总书记在主持学习时说，在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。

接受《瞭望》新闻周刊采访的哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋认为，胡锦涛总书记在中共中央政治局集体学习时发表的讲话非常及时，也非常重要。

所谓及时，是指讲话明确了深化卫生改革的方向，有利于统一思想；所谓重要，是说讲话强化了政府责任，明晰了深化卫生改革的路径，有利于统一行动。

一、精确描述卫生事业的地位作用，进一步明确卫生改革方向

杜乐勋曾为卫生部卫生政策与管理研究专家委员会委员，对我国卫生事业的发展脉络十分熟悉。2006年5月他主编的2006年“医疗卫生绿皮书”在业内受到普遍关注。杜乐勋认为，胡锦涛总书记的讲话是对卫生事业地位和作用的精确描述，“走中国特色医疗卫生改革发展道路，加快医疗卫生事业改革发展步伐”等判断，进一步明确了卫生改革方向。杜乐勋说：“20世纪90年代以来，社会对卫生工作的看法越来越不好，老百姓对‘看病难、看病贵’很不满意。虽然卫生问题不像‘三农’问题那样复杂，但伴随政府职能的转变，政府势必要在医疗、教育、住房等社会事业建设上做更多的工作，可以说，医疗卫生工作是构建社会主义和谐社会的重要环节。”

在杜乐勋看来，“看病难、看病贵”这一不和谐因素，根子在公立医院的运行机制出了问题。他说，从医院内部来看，问题出在医院收入指标分解落实到人；从医院外部看，问题出在财政和物价部门的政策导向。

医院收入指标分解落实到人，是指医院的收入和医生报酬挂钩。“这是当初国家不加钱但给政策的产物。”杜乐勋认为，在这种扭曲的机制下，医院和医生倾向于开大处方、大检查，导致过度医疗层出不穷，老百姓对医院渐失信任。

财政和物价部门的政策导向，体现在财政对公立医院投入不足，迫其“以药养医”；物价部门则对医疗服务收费采取“老项目老价格、新项目新价格”的办法，挂号费、住院费等老项目难以调高，新项目如核磁共振等允许赢利，同时对药品虚高定价久治不愈。

此外，建立健全突发公共卫生事件的应急处置机制，加强艾滋病、结核病、血吸虫病、肝炎等重大传染病的防治力度，加强对恶性肿瘤、高血压、心脑血管病、糖尿病等重大疾病的预防控制等，都关系到让人民共享经济发展的成果。杜乐勋说：“如果老百姓的这些问题长期得不到解决，群众有病无处医、没钱治，损害健康，危及生命，就必然影响社会的公平与和谐。”

二、政府责任需要三个到位

杜乐勋指出，上述这些不和谐的因素，其主因是政府责任没有到位。“我们注意到总书记讲话中在提及政府责任时，用‘义不容辞’加以修饰，这说明政府责任被强化。我们一直认为，我国卫生体制改革过程中出现的种种问题，主要原因不是因为引入了市场机制，而是因为没有正确有效地发挥政府主导作用。”

杜乐勋分析说，政府责任尚未到位有三个表现，即投入不到位、监管不到位和职能转变不到位。

投入不到位，表现在政府卫生支出所占的比例从1980年的36.2%下降到2003年的17.2%，而卫生总费用则从143.2亿元急剧上涨到6623.3亿元。

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监管不到位，表现在卫生主管部门与公立医院有着千丝万缕的联系，很难对医院实施真正意义上的监管。杜乐勋说，比如老百姓反映强烈的游医，表面看是游医的问题，实际上是主管部门的问题，这是姑息养奸的结果。

职能转变不到位，表现在医药卫生行政管理体制改革滞后，没能有效推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。在卫生体系所提供的产品与服务中，属于公共产品和公共服务的、准公共产品和准公共服务的，政府没有做到“兜底”。

三、走中国特色医疗卫生改革发展道路

前段时间大家都在争论医疗改革方案是英国模式好，还是德国模式好。杜乐勋认为：“无论是英国还是德国，他们都是做得比较好的，即便如此，我们也决不能照搬任何一种模式。”杜乐勋进而明确说，“英国模式也好，德国模式也罢，其精髓都是在有效利用市场机制的条件下，发挥政府的主导作用，看不到这一点，仅仅去学他们的具体操作形式，都不过是学了人家的皮毛。”

正是在这个意义上，杜乐勋对讲话中“走中国特色医疗卫生改革发展道路”的提法十分认同。

杜乐勋认为，政府责任实际就是要在加大公共卫生投入的同时，把基本医疗和社会医疗救助这两块做扎实。“我们所说的基本医疗实际上是必需医疗，是国家根据成本有效性排序，由财政的承受能力决定的。做好了基本医疗，大多数老百姓看病的需求就基本有了保障，在此基础上，针对困难群众的具体问题，还需要把社会医疗救助真正落实。”

杜乐勋指出，任何国家都只能做到有多少钱治多少病，技术进步、制度等可以改善卫生总费用在控制疾病和增进健康上的效率，但改变不了经济水平决定健康水平这个规律。“在英国和加拿大，做手术也要排队，排队的时间是很长的，有钱也不许走后门，有钱的人只能去美国自己花钱治病。”因此，我国的国情决定了我们只能保证基本医疗、必需医疗。

四、国务院抓紧制定医改方案，提出医改五原则

国务院已经组织力量抓紧制定深化医药卫生体制改革方案，努力解决好广大群众关怀的看病就医问题。温家宝总理在政府工作报告中说，2007年医药卫生体制将重点抓好4件事：积极推行新型农村合作医疗制度；加快建设以社区为基础的新型城市卫生服务体系；启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点，政府对困难群众给予必要的资助；做好重大传染病防治工作。

近日，温总理提出“医改五原则”：一是充分发挥医院公共资源作用，不要闲置；二是充分发挥医护人员的积极性和创造精神；三是医院要改善管理，提高服务水平；四是要充分运用市场机制，提高医药使用效率；五是科学管理制度和监督机制。

五、《卫生事业发展“十一五”规划纲要》

2007年3月21日，国务院召开常务会议，讨论并原则通过了《卫生事业发展“十一五”规划纲要》。纲要指出，“十一五”时期，要在全国初步建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度框架，包括比较规范的公共卫生服务体系，新型农村合作医疗制度和县、乡、村三级医疗卫生服务体系，比较完善的城市社区卫生服务体系，比较规范的国家基本药物制度和公立医院管理制度，促进人人享有公共卫生和基本医疗服务，进一步提高人民群众健康水平。从胡锦涛总书记讲话精神和国务院上述指示可以看到新医改的基本方向进一步明确，期待的是进一步的具体措施。

六、深化改革的具体操作要协调

杜乐勋说：“明确了强化政府责任这个大前提、大原则，指出了建设覆盖城乡的居民基本卫生保健制度这个大方向，下一步就是具体的操作和落实了，但这往往涉及部门利益，所以还需要主管部委讨论、协调。”

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据媒体披露，卫生部有关人士看中的“英国模式”，是指政府负责筹集医疗费用和管理家庭通科医师，居民免费获得社区卫生服务和医院医疗服务，大部分医院是公立的，政府委托信托公司经营管理。医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系，实行家庭通科医师和医院专科医师双向转诊，互相间建立政府主导下的内部医疗市场。医疗经费80%以上来自政府税收，其余来自私人医疗保险。

而劳动和社会保障部有关人士属意的“德国模式”，其实就是医疗经费不由财政支付，也不由卫生部门管理，而由社会保险部门负责实行全民医疗制度。即医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构（公立、私立都可以）签约以提供服务，不能参保者才由政府提供经费委托医疗机构（公立、私立都可以）提供医疗服务。

当前，社会上已有不少言论置疑这类模式之争背后的利益博弈。对承担医改牵头工作的国家主管部门而言，如何协调各部门具体操作方案，政策选择确实非常困难。

 

  文章来源: 中国网责任编辑: 长江七号

 

 

杜乐勋为医改号脉

 

“我国政府实行的是医疗收费制度，而大多数市场经济国家实行的是医疗付费制度。收费制度的管理以多收为优秀；付费制度的管理则以少付为优秀。”

作为医疗体制改革的重要环节，医院管理制度改革一直备受关注。针对医院改革的老矛盾、新问题，《瞭望》新闻周刊专访了哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋。

这位在1983年创建中国第一个卫生经济学教研室的学者，曾担任中国卫生经济学会理事、卫生部政策与管理研究专家委员会委员、中国卫生总费用课题组负责人，是卫生圈内“敢讲话”、“讲得好”的人物。

一、“还没到讨论医改成败的时候”

（一）《瞭望》记者：近两年，医改讨论十分热烈。请你简单总结学界达成了哪些有价值的共识，以及当前分歧集中在哪里。

杜乐勋：重要的共识包括，医疗改革的基本原则是政府主导和市场机制相结合；卫生部门出现的问题是公立医院的公益性淡化；政府卫生投入不足，资源利用效率低；公共卫生服务和基本医疗是政府不可推卸的责任；我们应该借鉴国际经验走中国特色的医疗改革道路等。

分歧包括，医疗改革永不言败还是可以言败；医疗改革失误的原因是不是市场化；医疗改革的着力点应当如何选择等。

（二）《瞭望》记者：在全社会热烈讨论医改的过程中，你认为各个利益主体的意见是否都有比较充分的表达？这对医改新方案的出台会产生怎样影响？

杜乐勋：我认为各个利益主体正在积极地表达他们的意见，这显然会对医疗改革决定产生积极影响。

（三）《瞭望》记者：医改在过去很长的时间内由卫生部门主导，现在则强调多部门参与、协调。你如何看待这种变化？

杜乐勋：首先，虽然《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》在1997年初就已经出台，但由于涉及到的8个部委意见不统一，因此，直到2000年国务院体改办等八部委才制定出《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，要求同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革。由于各个部委之间很难协调，加之地方上没有人主动报名当试点单位，应该说，直到现在，三项改革也仍然处于试点阶段，没有推开。我认为，三项改革才是真正意义上的医疗卫生体制改革，所以还没有到讨论医改成败的时候。

其次，说到卫生部门主导的一些改革，比如对医疗服务机构的改革，包括上世纪80年代初的医院经济管理改革（即定额管理，结余留用，考核发奖）、80年代中期的医疗收费价格的改革（即实行老项目老价格、新项目新价格的两种收费价格）、80年代后期的“积极推行各种形式的医院承包责任制”、以及90年代公共卫生机构实行赔偿性收费价格制度等，其正确性值得怀疑，有所失误。因为现在的很多问题都是从那个时候开始的，比如医院的经济指标分解到个人，医疗服务机构公益性淡化等。当然，这些改革在当时就有不同意见，只是这些意见没有占到上风。

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最后，我觉得，强调多部门参与和协调是完全必要的。一方面，改革改到体制和机制，就已经超越了卫生部门的权力范围；另一方面，卫生改革肯定要改到卫生部门自己的头上，那么，要他发挥主导作用就会很困难，推一推、他才动一动，瞻前顾后、顾虑重重，说的多，做的少，批评挑剔多、鼓励帮助少，甚至措施都难以走出卫生部的大楼。

当然，如果仅仅依靠各个部委之间协调，恐怕医改新方案也很难出台。我看需要由国务院常务会议来讨论、需要中央领导同志拍板。

二、不能既办医院又管医院

（一）《瞭望》记者：公立医院管理制度改革的地位、位置如何？

杜乐勋：公立医院管理制度的建设十分重要。它最主要的问题是由政府什么部门主导。卫生部如果承担医院的全行业监管，它就难于同时承担主办公立医院的责任。这就是一直在说的管办分离问题。如果卫生部既办公立医院，又管公立医院，那很可能就成了公立医院的保护伞。所以，卫生部承担医院的全行业监管是大势所趋，人心所向。目前，上海市和无锡市都有试点，成立医院管理中心，上海市的医院管理中心归上海市国资委管理，无锡市则直接由市政府领导。

（二）《瞭望》记者：你是否同意我国公立医院的改革是参照国企改革进行的？我们该如何设置对公立医院的管理目标？

杜乐勋：我国公立医院的改革需要借鉴参考国企改革的方法进行，但不能照抄照搬，需要在贯彻公益性原则的基础上，贯彻有限责任原则和扁平化管理原则。因此，同样需要明晰产权，把公有和私有的原始产权明晰为国家出资人产权和医院法人产权，建立现代治理结构。

（三）《瞭望》记者：当前，我国医疗费用正在快速攀升，医疗服务机构能否主动控制费用？这是不是公立医疗机构运行机制转变的关键？

杜乐勋：当然。公立医疗服务机构的运行机制，从费用扩张型转变到费用控制型，是非常重要的。

（四）《瞭望》记者：公立医疗服务机构怎样才能实现这种转变？

杜乐勋：将医疗服务收费从后付制改变为预付制。客观地说，我国政府实行的是医疗收费制度，而大多数市场经济国家实行的是医疗付费制度。收费制度的管理以多收为优秀；付费制度的管理则以少付为优秀。因此，也可以说我国公立医院以费用扩张为管理目标，而国外公立医院以费用控制为管理目标。我们也可以说，收费价格制度的运行机制必然淡化公益性，而付费制度的运行机制必然强化公益性；收费价格制度的运行必然欢迎后付制，而付费价格制度的运行必然欢迎预付制。

大型公立医院为何要做两本账

（五）《瞭望》记者：公立医院是否需要讲效率？如何才能做到有效率？

杜乐勋：公立医院当然需要讲效率，不仅要讲究技术效率，特别要讲究经济效率。公立医院的效率有微观技术效率和宏观经济效率之分。微观技术效率就是医院投入资源的成本效率，宏观经济效率就是医疗资源配置效率，即医疗资源的帕累托最优。

帕累托最优就是医疗资源利用的满意度最大，让大家都满意的福利经济学目标。这在现实中可能达不到，因此需要政府发挥作用，通过转移支付，将满意度大的富裕人群的资源，通过财政手段转移支付给经济困难群体，以达到社会满意度最大的状态。换言之，政府应该少一点锦上添花，多一点雪中送炭。这也是我理解中的和谐社会状态。

（六）《瞭望》记者：你是否认同公立医院正在高成本运行的说法？您能否简要分析可能有哪些因素导致这种观点出现？

杜乐勋：我同意公立医院正在高成本运行的说法。因为我国公立医院项目收费价格的制定，依据的是医院的平均成本，而不是边际成本，而平均成本定价鼓励垄断，边际成本定价鼓励竞争。所以，平均成本定价符合公立医院和卫生部门的利益，客观上起到鼓励垄断保护落后的作用。加上过度医疗和医师诱导消费，所以必然是高成本运行，导致病人负担加重，资源严重浪费。

（七）《瞭望》记者：卫生部部长高强多次强调对医疗服务机构的合理赔偿，但也有人认为公立医院的运营成本根本就是一笔糊涂账。你是否同意这种观点？在这种情况下，需要做哪些工作才能真正实现合理赔偿？

杜乐勋：公立医院的运营成本账目的确是一本糊涂账。

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我国公立医院的会计制度是财政部和卫生部协商制定的，充满了讨价还价的痕迹。卫生部门早在80年代就建议把医院会计制度改为成本核算制度，但财政部门坚决不同意。于是讨价还价达成了现在这个不伦不类的医院会计制度。比如，财政部搞的事业单位会计制度是不提折旧的，医院就没有折旧科目。但也不能说一点折旧不提，于是就有了发展基金、修购费用这两个科目。因此，医院既有折旧，又没折旧，还有这样一个卫生部争取下来的修购费用。

其实，现在我国许多大型公立医院纷纷采取两本账，一本账按照医院会计制度执行，这是供财政部门、审计部门、卫生部门、物价部门检查使用的；另外还有一本账是按照成本核算原则设置补充科目核算的，这供内部参考使用，是绝密文件，它只有计账凭证，没有原始凭证，只有核算意义，没有法律地位。

至于如何真正实现合理赔偿，真是一言难尽。简单说，第一，要鼓励竞争，特别是单病种付费的竞争，把医疗成本控制变成医院提高核心竞争力的手段，运用临床路径法鼓励医院成本控制和质量控制，来打破公立医院在收费水平上的垄断地位；第二，需要在法定会计制度的账外进行成本核算；第三，采用实行单病种付费办法的医院经过成本控制后的先进边际成本来制定医疗付费制度。

（八）《瞭望》记者：医院成本核算的困难在哪里？

杜乐勋：在法律制度。技术上没有什么困难。现在很多公司都在做这个事，核算得也比较合适。如果你不算，可能医院赔本了你也不知道。当然，关于人力资本怎样定价、设备器材等怎样折旧，还没有一个统一的意见，但这个不统一就是还没有统一，是大家不好拿出来统一。这恰恰说明障碍出自法律制度。因为会计问题是法律问题，弄不好是要犯法的。所以一些医院搞的这些账外核算，没有法律意义，只是自己明白就行了。

不过，这个问题也很好解决，只要医院归到国资委管理就成了。据我所知，大庆石油公司总医院，它的成本核算就可以按照企业会计制度去做，因为可以不必执行财政部公立医院会计制度。

（九）《瞭望》记者：医院的运营成本需要向社会公开吗？

杜乐勋：为了保护医院的竞争地位，医院的运营成本只能对审计部门和物价部门公开，如果需要可以自愿地对合作伙伴和并购伙伴公开，也可以对上市的证券公司公开、对证监会公开。

三、期待健康成熟的医改方案

（一）《瞭望》记者：你如何看待宿迁医改？

杜乐勋：我佩服宿迁人的勇敢精明。他们大踏步地甩掉了计划经济体制遗留下来的污泥浊水，引进了大量社会资本，发了大财；同时，吸引了大量优秀人才，也淘汰了大批不具备医务人员注册水平的人员。

不要以为社会资本都是私有制。收购宿迁市立医院的金陵药业是上市国有混合所有制公司。它原来是南京部队办的制药企业，国有资本控股90%。

宿迁医改的缺点是不够和谐。比如，得罪了许多下岗的医务人员，这些医务人员如果不能再就业，你宿迁的改革再好，他们也要骂你，因为你砸了他们的铁饭碗。此外，还得罪了上级卫生部门，甚至包括卫生部。过去乡乡都有公立卫生院，卫生部门要布置工作可以不花一分钱，下去搞调查也会得到热烈欢迎，好吃好住好招待；现在则是民办医院，没有招待费，布置工作也欢迎，不过你要拿项目经费。

（二）《瞭望》记者：有人认为，美国模式因为“看病贵”，顺理成章遭到摒弃，但英国模式产生的“看病难”，似乎却没有受到足够的重视，你怎么看待这些现象？

杜乐勋：我倒是非常赞成美国模式。我们实际上缺乏对经济困难人群的医疗救助。那么在美国，对经济困难人群政府仍然提供免费的基本医疗服务。我觉得，我们不要把哪个国家的制度看得都好，也不要认为美国就不好。如果我们的老百姓小伤小病能得到基本医疗，大病可以到民政部门申请医疗救助，我觉得就可以了。不管怎么说，我们应该承认，医疗技术的进步还是超过了人们的经济承受能力，超过了政府的承受能力。这是全世界政府都面临的难题。

（三）《瞭望》记者：一个健康成熟的医改方案应当具备哪些特征？

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杜乐勋：一个健康成熟的医改方案应当考虑部门利益，同时需要超脱部门利益，服从全国人民的最大利益；它应当借鉴参考国际经验，但一定会从中国国情出发；它必须坚持政府主导和市场机制相结合的原则；此外，它还必须在参考借鉴企业改革经验的同时，遵循和适应我国行政体制改革和事业体制改革的要求。（完）

 

王争张冉燃整理

 

 

医药卫生成为民生焦点

 

《瞭望》：医药卫生成为民生焦点

文/《瞭望》新闻周刊记者 张冉燃

2005年医改不成功的质疑、哈尔滨天价医药费等波澜未散，2006年的卫生领域又密集发生了“齐二药”、“鱼腥草”、“欣弗”等数起“药害”事件。

自2003年非典型性肺炎令公众健康意识觉醒，“看病难、看病贵”的呼吁得到广泛认同，医药卫生开始成为民生焦点之一。在2006年，面对社会高关注度，体制、机制矛盾丛生的卫生行业似乎准备不足。

对此，哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋向《瞭望》新闻周刊乐观表示：“坏事可以变成好事，矛盾集中暴露更有利于问题的解决。”

杜乐勋曾担任卫生部卫生政策与管理研究专家委员会委员，算得上是一名“老卫生”。他认为，今年在社区卫生、单病种收费、反商业贿赂等方面出现的变化更具价值。“这些涉及到利益的调整，是动真格的。”

在卫生部新闻发言人毛群安的眼中，2006年医疗卫生事业的改革与发展同样是“令人难忘的”，他对《瞭望》新闻周刊说：“2006年是卫生改革与发展迈出重要一步的一年。”

这一步，指的是“卫生部多年来奔走呼号，希望国家建立基本卫生保健制度，今年这个制度得到了中央的肯定，而且写入了六中全会的决定。”

一、“药害”事件频发

年初以来，国家食品药品监督管理局作出了打击违规生产、治理“一药多名”、规范药品审评审批、整治市场等诸多努力，但药品安全事件仍呈频繁爆发之势。

以震动全国的“齐二药”事件来说，黑龙江省齐齐哈尔市第二制药有限公司本是国家批准生产的合法企业，且通过了GMP（药品生产质量管理规范）认证。但其在制售“亮菌甲素”注射液时，用有毒化工原料“二甘醇”冒充药用辅料“丙二醇”，致使11人死亡。对此，7月19日召开的国务院常务会议认为，这起假药案件暴露出我国药品生产和流通秩序存在的突出问题，也暴露出药品监管部门存在的漏洞。

距离此次国务院常务会议不足10天，国家食品药品监督管理局收到报告，称青海省一名患者静脉点滴“欣弗”牌克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液后，出现严重不良反应，此后，报告发生“欣弗”不良反应病例的省份扩大到10个。8月15日，国家食品药品监督管理局公布调查结果，归因为安徽华源生物药业有限公司违规生产，擅自降低灭菌温度、缩短灭菌时间等。10月16日，该局在其官方网站上发布对“欣弗”一事的处理结果，认为这起不良事件暴露出我国药品生产企业存在的突出问题，也暴露出药品监管工作中存在的不足。

决策层和主管部门寥寥数语的教训总结，直指药品生产、流通和监管环节。杜乐勋认为，我国药品生产企业固然水平低下，流通秩序确实相对混乱，但管理责任更应重视。

药品上市前的审批是保障药品安全有效、质量可控的第一道关口。从2005年的情况看，我国药品审批的大环境是4000多家药品生产企业递交了3万多份“新药”注册申请要求，虽然审批通过的数量大致为1/3，但这依然是一个令人不可思议的数据，因为同期美国食品药品管理局仅仅批准81种新药。

通过审批上市的这近万种药物，很多属于名目翻新和改换包装，但大幅度提高了价格，仍然需要对其安全有效、质量可控做大量监测工作。但不管是药品不良反应的报告监测，还是对上市药品的再评价，主管部门的重审批、轻监管的问题尚未真正解决。

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而国家食品药品监督管理局药品注册司两位主要官员年初因涉嫌受贿接受调查，让饱受“药价虚高”之苦的人们，将矛头对准药品注册审批。

杜乐勋指出，“这些年医药企业发展很快，一些医药企业负责人手里有了钱，他们很可能会去有关部门中找人替他们说话。否则，他们怎么可能这么有能量？”

今年6月1日，因鱼腥草注射液等7个注射剂在临床使用中出现严重的过敏反应，国家食品药品监督管理局果断叫停。6月28日，发布《关于加强中药注射剂注册管理有关事宜的通知（征求意见稿）》。

正当“药监局有关领导对中药注射剂态度强硬”等消息不时传来，这7个注射剂突然柳暗花明。9月6日，鱼腥草注射液等被批准“分步骤分阶段有条件的恢复使用”，但知情人很难放心，因为据国家药品不良反应监测中心的监测，截止到今年5月31日，共收到鱼腥草注射液等7个注射剂品种的不良反应病例报告5000余例。另据估计，每年会有数亿人次使用这些药品。

二、治理商业贿赂初见成效

在年初的全国卫生工作会议上，卫生部部长高强就表示，今年全国要集中开展打击商业贿赂专项行动，医药卫生是专项治理行动的重点之一，要严厉打击给予和收受药品、器械回扣，开单提成等商业贿赂行为。

11月初卫生部公布，2005年8月至2006年7月，全国卫生系统配合纪检监察、检察、工商等部门查处商业贿赂案件790件，涉案金额超过5700万元。已被刑事处理230人，党纪政纪处理和其他处理266人。

在这些典型案件背后，有一项更为基础性的工作，即对不正当交易行为进行自查自纠。《中国纪检监察报》称，“通过自查自纠，企业事业单位及其从业人员普遍受到了反商业贿赂教育，依法合规经营的意识有所增强，医疗卫生等行业的效果尤为明显，靠送礼行贿获得交易机会和商业利益的‘潜规则’在一些地方和行业正在逐步破除。”

这让习惯于靠回扣、提成不规范促销的制药企业感到不适应。12月1日召开的全国药品交易会上传来的消息称，在听完中纪委有关人员讲解“医药行业治理商业贿赂专项工作和未来政策趋势”后，一些制药企业负责人一方面感慨“药品营销不变革已经不行了”，另一方面也对明年企业到底如何营销感到困惑。

杜乐勋说，少数人在医药购销的回扣中获益，却损害了大多数患者的利益，也败坏了医疗行业的风气。严厉打击这种违法商业贿赂行为，可以使绝大多数医务工作者从公众的信任危机中解脱出来，是正确的。

三、调整利益分配关系

“推行社区卫生和单病种收费，这些举措是卫生行政部门在自行调整利益分配关系，这很不容易。”杜乐勋说。

国务院副总理吴仪在2月召开的全国城市社区卫生工作会议上讲道：“中央在充分听取各方面意见的基础上，决定将发展社区卫生服务作为推进城市卫生综合改革和缓解群众看病难、看病贵的基础性工作，摆到重要位置，集中精力，积极推进。这是城市医疗卫生体制改革思路的一个重大转变。”

杜乐勋的理解是，社区卫生其实是在扭转医疗资源配置上“倒金字塔”的弊端，重新定义城市大中型医院和基层社区卫生服务中心、服务站的关系。

我国卫生事业发展中存在的一个突出问题，就是卫生资源配置不合理，优质资源过度向大医院集中，城市大中型医院集中了大量的高新医疗设备和优秀医护人才，基层卫生资源则严重不足。吴仪说，这是造成群众看病难、看病贵问题的重要原因之一。而发展社区卫生服务不但可以有效缓解看病难、看病贵，而且还能够带动和促进城镇职工基本医疗保险制度、药品生产流通体制和医疗救助制度等方面的改革与发展。

“社区卫生服务被认为是医疗卫生体制改革的突破口。”毛群安对《瞭望》新闻周刊说，“今年国务院出台了指导意见，相关部委出台了一系列配套措施。目前，由卫生部等部门组织的对社区卫生服务的督导工作正在进行，目的就是看看到年底各地社区卫生服务工作运行的情况如何。”

杜乐勋的意见是，发展社区卫生服务的方向已经明确，但成败还要看医生素质和政府投入这两个关键环节。未来几年，如果能把这两个问题处理好，社区卫生服务就会成为一项顺民心、合民意的大好事。

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所谓单病种收费制度，又名“包干收费”，是指对单一病种从确诊入院、检查治疗到治愈出院限定最高医疗费用，超出部分由医院承担，不足者以实际发生费用为准。换言之，在对某疾病治疗方案规范的前提下，由医院根据对患者的检查结果评估确定其没有并发症后，医院将在病人自愿的前提下与之签订协议，确定最高费用上限。

这在我国并非新生事物，早在上世纪80年代就有相关探索，只是一直推行缓慢。毛群安说，单病种限价是卫生部在年初着力推动的一项工作，“可以说，目前出现了一个非常可喜的局面，就是医疗卫生机构在当前的政策环境下，从现在做起，从我做起，去切实缓解广大人民群众看病难、看病贵的问题。”

杜乐勋认为，单病种收费制度是世界潮流，它在控制医疗费用不合理增长、保障医疗质量、打破公立医院垄断等方面意义重大。

“我一直在说，我们的公立医院不是太少，而是太多，加上现有的收费方式说穿了是在保护落后，所以，实行单病种收费后不但可能缓解医疗费用的上涨，而且很可能在医疗机构中出现真正的竞争。特别应该看到的是，在实行单病种收费的医院，即便有的疾病不属于单病种收费的范围，同样可能因为医院整体氛围是合理用药、合理检查，因而也能在一定程度上避免过度医疗，这有利于医疗机构转变运行机制。”

杜乐勋举例说，假设先天性心脏病在实行单病种收费后明确不得超过1万元，那么，一些不如该病复杂的疾病，治疗费用自然也会随之下降。

据介绍，目前山东、河南、江苏、北京等地的卫生行政部门都在单病种收费上下功夫，但“依然有一定的阻力，因为这关系到卫生行政部门转变职能，不当医院的总院长、代言人。”

四、利益博弈浮出水面

搞好卫生改革需要一个超脱部门利益的综合性行政管理体制，已经成为共识。因此，由多个部委组成的医疗卫生体制改革协调小组开始运作的消息在9月份一经传出，旋即成为媒体关注的热点。

与之对应的是，国家发改委今年策动的三次药品降价行动，在百姓心中依然难以抹去“没有感觉”、“不抱希望”等印象。甚至有观点认为发改委20次出手调低药价，根本是无功而返，因为该政策没有打中药价虚高的要害。

北京、南京等地出现的平价医院，在上半年很是热闹了一阵。据卫生部新闻办一工作人员透漏，“平价”二字令一些医院管理者不满，称此称谓有影射其它医院“高价”之嫌。为此，毛群安曾在新闻发布会上强调称其为“惠民医院”、“济困医院”更为合适。只是，这种称谓之争并没有引起社会的太多关注，学界有观点认为，在公立医院的运行机制尚未理顺的大背景下，平价医院没有足够的政府投入，想要“惠民”、“济困”也是心有余而力不足。

分析纷纷扰扰的年度热点和有关基本卫生服务公平的话题，杜乐勋说，真正引人关注的，往往是那些打破现有格局的尝试和动作。不过，这些努力需要政府主导与市场机制作用相结合，其中特别是财政投入。

研究卫生领域多年后，杜乐勋告诉《瞭望》新闻周刊，卫生事业是社会公益性事业，不管是建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，还是不断提高人民群众的健康水平，无不需要稳定长效的财政经费保障。

据中华医学会专家统计，我国公共卫生支出占卫生总费用的比重，在世界各国中属于最低水平的国家之一。

毛群安在11月10日的新闻发布会上，代表卫生部谈起对国家公共财政在医疗卫生方面投入的期盼和希望：“公共财政应该增加对医疗卫生的投入，这已形成社会共识，我们希望国家将来财政投入的重点是公共卫生领域和广大人民群众的基本医疗服务。正像胡锦涛总书记在政治局第35次集体学习时所作重要讲话中指出，我们要努力构建覆盖全民的基本卫生保健制度。这个制度是需要公共财政支持的。”

覆盖城乡居民的基本卫生保健制度与新的医改方案密切相关。据悉，这一方案因涉及多方利益，尚在研究讨论之中。医改方案以何种面貌呈现，这无疑会是2007年卫生改革与发展的一大看点。或许正是从这个角度上，毛群安对《瞭望》新闻周刊称，明年工作“更富有挑战性”。

 来源：《瞭望》（责任编辑：徐连欣）

 

 

杜乐勋谈医改

 

《瞭望》：近两年，医改讨论十分热烈。请你简单总结学界达成了哪些有价值的共识，以及当前分歧集中在哪里。

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杜乐勋：重要的共识包括，医疗改革的基本原则是政府主导和市场机制相结合；卫生部门出现的问题是公立医院的公益性淡化；政府卫生投入不足，资源利用效率低；公共卫生服务和基本医疗是政府不可推卸的责任；我们应该借鉴国际经验走中国特色的医疗改革道路等。

分歧包括，医疗改革永不言败还是可以言败；医疗改革失误的原因是不是市场化；医疗改革的着力点应当如何选择等。

《瞭望》：在全社会热烈讨论医改的过程中，你认为各个利益主体的意见是否都有比较充分的表达？这对医改新方案的出台会产生怎样影响？

杜乐勋：我认为各个利益主体正在积极地表达他们的意见，这显然会对医疗改革决定产生积极影响。

《瞭望》：医改在过去很长的时间内由卫生部门主导，现在则强调多部门参与、协调。你如何看待这种变化？

杜乐勋：首先，虽然《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》在1997年初就已经出台，但由于涉及到的8个部委意见不统一，因此，直到2000年国务院体改办等八部委才制定出《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，要求同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革。由于各个部委之间很难协调，加之地方上没有人主动报名当试点单位，应该说，直到现在，三项改革也仍然处于试点阶段，没有推开。

其次，说到卫生部门主导的一些改革，比如对医疗服务机构的改革，包括上世纪80年代初的医院经济管理改革（即定额管理、结余留用、考核发奖）、80年代中期的医疗收费价格的改革（即实行老项目老价格、新项目新价格的两种收费价格）、80年代后期的“积极推行各种形式的医院承包责任制”、以及90年代公共卫生机构实行赔偿性收费价格制度等，其正确性值得怀疑，有所失误。因为现在的很多问题都是从那个时候开始的，比如医院的经济指标分解到个人，医疗服务机构公益性淡化等。当然，这些改革在当时就有不同意见，只是这些意见没有占到上风。

最后，我觉得，强调多部门参与和协调是完全必要的。一方面，改革改到体制和机制，就已经超越了卫生部门的权力范围；另一方面，卫生改革肯定要改到卫生部门自己的头上，那么，要他发挥主导作用就会很困难，推一推他才动一动，瞻前顾后、顾虑重重，说的多，做的少，批评挑剔多、鼓励帮助少，甚至改革措施都难以走出卫生部的大楼。

当然，如果仅仅依靠各个部委之间协调，恐怕医改新方案也很难出台。我看需要由国务院常务办公会议来讨论、需要中央领导同志拍板。

不能既办医院又管医院

《瞭望》：公立医院管理制度改革的地位、位置如何？

杜乐勋：公立医院管理制度的建设十分重要。它最主要的问题是由政府什么部门主导。卫生部如果承担医院的全行业监管，它就难以同时承担主办公立医院的责任。这就是一直在说的管办分离问题。如果卫生部既办公立医院，又管公立医院，那很可能就成了公立医院的保护伞。所以，卫生部承担医院的全行业监管是大势所趋，人心所向。目前，上海市和无锡市都有试点，成立医院管理中心，上海市的医院管理中心归上海市国资委管理，无锡市则直接由市政府领导。

《瞭望》：你是否同意我国公立医院的改革是参照国企改革进行的？我们该如何设置对公立医院的管理目标？

杜乐勋：我国公立医院的改革需要借鉴参考国企改革的方法进行，但不能照抄照搬，需要在贯彻公益性原则的基础上，贯彻有限责任原则和扁平化管理原则。因此，同样需要明晰产权，把公有和私有的原始产权明晰为国家出资人产权和医院法人产权，建立现代治理结构。

《瞭望》：当前，我国医疗费用正在快速攀升，医疗服务机构能否主动控制费用？这是不是公立医疗机构运行机制转变的关键？

杜乐勋：当然。公立医疗服务机构的运行机制，从费用扩张型转变到费用控制型，是非常重要的。

《瞭望》：公立医疗服务机构怎样才能实现这种转变？

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杜乐勋：将医疗服务收费从后付制改变为预付制。客观地说，我国政府实行的是医疗收费制度，而大多数市场经济国家实行的是医疗付费制度。收费制度的管理以多收为优秀；付费制度的管理则以少付为优秀。因此，也可以说我国公立医院以费用扩张为管理目标，而国外公立医院以费用控制为管理目标。我们也可以说，收费价格制度的运行机制必然淡化公益性，而付费制度的运行机制必然强化公益性；收费价格制度的运行必然欢迎后付制，而付费价格制度的运行必然欢迎预付制。

大型公立医院为何要做两本账

《瞭望》：公立医院是否需要讲效率？如何才能做到有效率？

杜乐勋：公立医院当然需要讲效率，不仅要讲究技术效率，特别要讲究经济效率。公立医院的效率有微观技术效率和宏观经济效率之分。微观技术效率就是医院投入资源的成本效率，宏观经济效率就是医疗资源配置效率，即医疗资源的帕累托最优。

帕累托最优就是医疗资源利用的满意度最大，让大家都满意的福利经济学目标。这在现实中可能达不到，因此需要政府发挥作用，通过转移支付，将满意度大的富裕人群的资源，通过财政手段转移支付给经济困难群体，以达到社会满意度最大的状态。换言之，政府应该少一点锦上添花，多一点雪中送炭。这也是我理解中的和谐社会状态。

《瞭望》：你是否认同公立医院正在高成本运行的说法？能否简要分析可能有哪些因素导致这种观点出现？

杜乐勋：我同意公立医院正在高成本运行的说法。因为我国公立医院项目收费价格的制定，依据的是医院的平均成本，而不是边际成本，而平均成本定价鼓励垄断，边际成本定价鼓励竞争。所以，平均成本定价符合公立医院和卫生部门的利益，客观上起到鼓励垄断保护落后的作用。加上过度医疗和医师诱导消费，所以必然是高成本运行，导致病人负担加重，资源严重浪费。

《瞭望》：卫生部部长高强多次强调对医疗服务机构的合理赔偿，但也有人认为公立医院的运营成本根本就是一笔糊涂账。你是否同意这种观点？在这种情况下，需要做哪些工作才能真正实现合理赔偿？

杜乐勋：公立医院的运营成本账目的确是一本糊涂账。

我国公立医院的会计制度是财政部和卫生部协商制定的，充满了讨价还价的痕迹。卫生部门早在上世纪80年代就建议把医院会计制度改为成本核算制度，但财政部门坚决不同意。于是讨价还价达成了现在这个不伦不类的医院会计制度。比如，财政部搞的事业单位会计制度是不提折旧的，医院就没有折旧科目。但也不能说一点折旧不提，于是就有了发展基金、修购费用这两个科目。因此，医院既有折旧，又没折旧，还有这样一个卫生部争取下来的修购费用。

其实，现在我国许多大型公立医院纷纷采取两本账，一本账按照医院会计制度执行，这是供财政部门、审计部门、卫生部门、物价部门检查使用的；另外还有一本账是按照成本核算原则设置补充科目核算的，这供内部参考使用，是绝密文件，它只供内部分析评价使用。

至于如何真正实现合理赔偿，真是一言难尽。简单说，第一，要鼓励竞争，特别是单病种付费的竞争，把医疗成本控制变成医院提高核心竞争力的手段，运用临床路径法鼓励医院成本控制和质量控制，来打破公立医院在收费水平上的垄断地位；第二，需要在法定会计制度的账外进行成本核算；第三，采用实行单病种付费办法的医院经过成本控制后的先进边际成本来制定医疗付费制度。

《瞭望》：医院成本核算的困难在哪里？

杜乐勋：在法律制度。技术上没有什么困难。现在很多公司都在做这个事，核算得也比较合适。如果你不算，可能医院赔本了你也不知道。当然，关于人力资本怎样定价、设备器材等怎样折旧，还没有一个统一的意见，但这个不统一就是还没有统一，是大家不好拿出来统一。这恰恰说明障碍出自法律制度。因为会计问题是法律问题，弄不好是要犯法的。所以一些医院搞的这些账外核算，没有法律意义，只是自己明白就行了。

不过，这个问题也很好解决，只要医院归到国资委管理就成了。据我所知，大庆石油公司总医院，它的成本核算就可以按照企业会计制度去做，因为可以不必执行财政部公立医院会计制度。

《瞭望》：医院的运营成本需要向社会公开吗？

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杜乐勋：为了保护医院的竞争地位，医院的运营成本只能对审计部门和物价部门公开，如果需要可以自愿地对合作伙伴和并购伙伴公开，也可以对上市的证券公司公开、对证监会公开。
《瞭望》：你如何看待宿迁医改？

杜乐勋：我佩服宿迁人的勇敢精明。他们大踏步地甩掉了计划经济体制遗留下来的污泥浊水，引进了大量社会资本，发了大财；同时，吸引了大量优秀人才，也淘汰了大批不具备医务人员注册水平的人员。

不要以为社会资本都是私有制。收购宿迁市立医院的金陵药业是上市国有混合所有制公司。它原来是南京部队办的制药企业，国有资本控股90%。

宿迁医改的缺点是不够和谐。比如，得罪了许多下岗的医务人员，这些医务人员如果不能再就业，你宿迁的改革再好，他们也要骂你，因为你砸了他们的铁饭碗。此外，还得罪了上级卫生部门，甚至包括卫生部。过去乡乡都有公立卫生院，卫生部门要布置工作可以不花一分钱，下去搞调查也会受到热烈欢迎，好吃好住好招待；现在则是民办医院，没有招待费，布置工作也欢迎，不过你要拿项目经费。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

杜乐勋对医疗卫生体制改革的评价和对改革方案的意见

  2009-3-21 　 全球品牌网 　 杜乐勋

 

 

 

 

 

 

  观点集锦：

  ★卫生部门的问题是“政府失灵和市场失灵”，不是“医改失灵”。医改大方向正确，没有失灵。

  ★我国医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，出现公立医院运行机制背离市场规律，经营垄断，牟取暴利等危害人民利益的恶劣倾向是我国计划经济条件下遗留的深层次机制和体制问题迟迟得不到解决，造成各部门特殊利益群体互相博弈，协调困难。致使中共中央国务院关于卫生改革的决定迟迟不得落实的必然结果。

  ★从2000年到今天不到6年。一个改革试点方案迟迟协调不好的6年，出现这些完全可以理解的现象，谁是罪魁祸首？谁是帮凶？大刀，应该向谁的头上砍去？我们认为，我国计划经济条件下遗留的深层次机制和体制问题是罪魁祸首；在预算外小金库培育下形成的各部门各地方特殊利益群体是帮凶。

  ★卫生部门的问题可以概括为“又穷又浪费”。这是计划经济留下的遗产。

  ★卫生资源配置不合理卫生部当然有责任。但是，深层次的机制和体制问题改革滞后是应该由原来的体改办现在的发改委负责。

  ★市场化不是贬义词，而是褒义词。市场化就是完全市场经济地位。就是市场机制充分发挥作用使资源配置最优化的状况。按照福利经济学的解释，市场机制充分发挥作用称为帕累托最优。就是卖方买方大家都满意的状态，就是竞争各方大家都赢的状态。和谐社会就是帕累托最优的社会，就是完全市场化的社会。就是大家满意的公平性社会。我们离开完全市场化的状况远着呢。

  ★我认为卫生改革进展缓慢的根本原因是医疗收费价格制度不合理，没有正确发挥市场机制的作用。用计划经济学语言，就是没有正确利用价值规律。用市场经济学语言，就是市场失灵。政府的作用越位，就是说政府发改委没有按照价值规律制定收费价格，而是按照长官意志乱点鸳鸯谱；市场机制的作用缺位，不到位。葛延风和他的伙伴说医改市场化了，我认为，在医疗收费价格的制度上，市场机制基本上就没有起资源合理配置的作用，不具备市场经济地位。试问发改委：“新项目新价格”“老项目老价格”符合价值规律和市场机制吗？在90年代各行各业都涨价的时候，发改委就不许医院调整收费价格符合市场规律吗？发改委在制定医疗收费价格时以实际平均成本为依据，而不是以先进成本即边际成本为依据符合市场规律吗？明明知道后付制项目收费方式鼓励诱导消费，明明知道预付制病种收费方式鼓励合理收费和降低成本，为什么还保护后付制把预付制单病种收费污篾为“不正当竞争”？

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  ★政府《医疗卫生体制改革方案》，要进行适应和谐社会市场经济的医疗体制和机制的探索和创新；要触及深层次体制和机制问题；要排除特殊利益群体的干扰。要实实在在地为医疗消费者群体解决看病难看病贵问题。

  ★我国市场化的医疗体制改革从2000年开始算起6年来总的说，在中共中央的正确领导下，我国医改大方向是正确的，是在从计划经济向和谐的市场经济前进。但是，由于计划经济残余势力和特殊利益群体的干扰，进展迟缓，深层次体制和机制问题得不到解决。卫生部门还需要做好打硬仗的思想准备。

  ★医疗服务可以分为三类：基本医疗服务；保险医疗服务和特需医疗服务。基本医疗服务由政府承担兜底的责任，为了避免消费者道德危害和提供者诱导消费，政府对基本医疗不宜完全免费，需要适当收费，对于没有支付能力的赤贫者，可以采取医疗救助方法；保险医疗服务由雇主和员工缴纳；特需医疗服务由居民个人负担。与此相适应，在医疗服务的提供方建立三种类型的医疗机构。公立医疗机构主要提供基本医疗服务；公益性非营利医疗机构主要提供保险医疗服务；经营性医疗机构主要提供特需医疗服务。公立医疗机构一般不得提供特需医疗服务；公益性医疗机构必须承担规定数量的基本医疗服务和公共卫生服务才能取得免税资格；经营性医疗机构可以不承担规定数量的基本医疗服务和公共卫生服务，但是，不论是否分红均需按章缴纳各种税收。原公立医院中有的医院不承担规定数量的基本医疗服务和公共卫生服务，而且希望提供特需医疗服务的可以改成经营性国有医院。中共中央文件指出，股份制是公有制主要实现形式，所以，公立医院和其他国有医院均可以采取股份制改造成为混合所有制形式。在市场经济国家的公立医疗机构也采取同样方法改制，称为公私合伙医疗机构。

  ★政府承担基本医疗的兜底责任；富人发生灾难性疾病可以通过商业医疗保险分担风险；缺乏支付能力的穷人发生灾难性疾病要依靠政府建立的特困医疗救助经费解决。使用政府特困医疗救助经费需要提出申请，经过医疗机构审核同意报有关机构批准执行。但是政府特困医疗救助经费有限，需要按照先来后到顺序排队。要防止干部走后门搞特殊化。政府承担的基本医疗是指在政府财政承受能力下，对没有条件参加社会医疗保险和商业医疗保险的居民提供的最必需的不可缺少的医疗服务。在各地政府承受能力许可的范围内，对基本医疗服务要开列目录清单。包括基本药物目录；基本手术目录；基本检查目录；基本治疗目录。超过这些条件的，就需要提出申请。参加排队序列。灾难性疾病是经济学概念。是指医疗费用超过家庭支出的％达到一定程度时，家庭会因病致贫了。这时候就需要提供医疗救助了，但是否可能提供医疗救助，还要看政府支付能力。

  ★总结：为了使医疗制度的改革落到实处，需要在体制和机制上进行探索和创新。要组建社会医疗保险费用筹资局，医疗卫生费用提供和监管局，以及医疗卫生服务局。社会医疗保险费用筹资局可以在劳动和社会福利部医疗保险局的基础上组建，负责筹资但卸下支付和监管责任；医疗卫生费用提供和监管局（简称医监局）可以在财政部保险司，发改委有关处室，卫生部规划财务司的基础上组建，卫生部喜欢做提供卫生服务的领导工作，她还是弱势群体，那么就让他卸下规划财务和监管医疗卫生费用实际使用的重担，堂堂正正的做医疗卫生服务局的事情，做名符其实的医院总院长。实现管办分离，由医疗卫生费用提供和监管局负责替人民就医埋单。统一支配社保医疗基金、政府卫生拨款和转移支付基金、包括社区卫生服务基金、农村合作医疗基金和医疗救助基金。把医疗收费制度改造为医疗支付制度，进行支付方式的改革，在完善项目支付制度的基础上，逐步推广各种形式的预付制，特别是病种限价预付制。发改委是强势群体，可以承担医疗卫生费用提供和监管局的责任。医监局责任重大。

 

  全文：

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  一、2005年7月，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》，报告指出，中国十年医改造成了医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下的消极后果。研究报告还说，现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。报告认为，“改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的”。怎么看这些结论？

  那么，中国十年医改造成了医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下的消极后果。指的是什么？什么表现？

  中国当初开始医疗制度改革的初衷究竟是什么？到底应该怎么评价中国十年的医疗改革？

 

  杜乐勋答：中国医改应该从什么时候开始算起？我们认为作为中共中央的大政方针的卫生改革，是从2000年2月16日开始，提前一点从1997年1月15日开始。在中共十四大以来制订的关于经济体制改革的文件精神的指导下，1996年11月在北京召开的中共中央、国务院全国卫生大会，在1997年1月15日发表了《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》。为了贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，国务院决定在建立城镇职工基本医疗保险制度的同时，进行城镇医药卫生体制改革。并在2000年2月16日发表了《国务院关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》的文件。开始进行城镇医药卫生体制改革。指导意见指出，改革的目标是：建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业健康发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人民的健康水平。我们现在对我国医药卫生体制改革的回顾与展望，也从2000年2月16日开始，提前一点从1997年1月15日开始。再提前一点从1993年中共十四大决定开始。我们要问，《卫生改革不成功》，如果是指5年来的城镇医药卫生体制改革不成功？我们认为从2000年到今天才过了5个年头，就来讨论改革成功不成功是否为期过早？一个不触及深层次机制和体制问题的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，一个迟迟不能出台的《试点意见》，可以说，在一些人看来，是不是改革文件还没有出台就不成功了？至于我国医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，出现公立医院运行机制背离市场规律，经营垄断，牟取暴利等危害人民利益的恶劣倾向是我国计划经济条件下遗留的深层次机制和体制问题迟迟得不到解决，造成各部门特殊利益群体互相博弈，协调困难。致使中共中央国务院关于卫生改革的决定迟迟不得落实的必然结果。我国卫生部门存在的问题，一是市场失灵，就是说，我国计划经济条件下遗留的深层次机制和体制问题迟迟得不到解决，致使市场机制不能有效的发挥作用；二是政府宏观调控失灵，就是说，我国计划经济条件下遗留的深层次机制和体制问题迟迟得不到解决，致使政府投入不足，政府职能缺位，越位，不到位。

 

  二、在你主编的《中国医疗卫生发展报告》中把医疗制度改革后的不合理现象归纳成五句话：

  1、有病不敢就医——医疗费用昂贵，导致人们许多小病拖成大病、轻病拖成重病。

  医疗费用高到底高在哪？药价贵，收费高甚至乱收费，政府到底承担了什么责任？医院的药品回扣到底能有多少？

  2、 医院建筑气派——大医院的楼越来越高，病房装修越来越豪华。

  2004年的统计数字显示，中国各级医疗机构多达30万家左右，90%以上是公立医院。可是，现在一方面他们应该服务的对象，也就是老百姓看不起病，另一方面却是众多医院的极尽奢华，这不是矛盾吗？国家的公共医疗卫生的投入能占到医院所投入资金的多少？国家和社会投入的降低最终让老百姓买单，这也是不公平的一方面？

  3、 医生变成商人——现在医生不仅要负责看病，还要负责盯着病人的口袋，拼命从病人口袋里掏钱。

  医生变成商人，他们的道德观念是一个方面，但是让医生成为商人的根本原因在哪？

  4、 贵重药品“卖”得好——中国每年生产药品供大于求，但是药品价格越上升、越贵越好“卖”的反常情况。

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  截至2004年底，全国共计有5000多家药品生产企业，批发企业有12000家，零售企业12万多家。可老百姓看不起病，这些高价药卖给谁？怎么卖？

  5、高端设备是抢手货——各地的医院拼命上新设备，有钱的不说，没钱的贷款也要买。

  到2005年年底，经济发达的广州、佛山两地方圆不到50公里的范围内，7家医院已经或者即将拥有PET-CT，这一数量比一些发达国家全国的数量总和还多，在其他地方也存在同样的问题

  。这些高端的设备究竟给谁用？为什么要用？

 

  杜乐勋答：“制度改革后的不合理现象”这个提法不正确。因为制度根本就没有改革。应该说是制度改革滞后带来的不合理现象。

 

  三、中国医疗制度改革在十年后，出现这些令人难以理解的现象，究竟谁应该负责？有人也认为是市场化的必然结果，罪魁祸首是改革的医疗制度？您曾经写过一篇文章《公立医院运行机制市场失灵和政府政策失误》专门讨论这个问题。

  1、政府主导不到位？

  投入不到位、监管不到位、职能转变不到位究竟产生了怎样的后果？

  2、那么，市场化在其中究竟发挥了什么样的作用？是帮凶吗？

 

  杜乐勋答

  ：从2000年到今天不到6年。一个改革试点方案迟迟协调不好的6年，出现这些完全可以理解的现象，谁是罪魁祸首？谁是帮凶？大刀，应该向谁的头上砍去？我们认为，我国计划经济条件下遗留的深层次机制和体制问题是罪魁祸首；在预算外小金库培育下形成的各部门各地方特殊利益群体是帮凶。

  卫生部门的问题可以概括为“又穷又浪费”。是计划经济留下的遗产。

  穷就是投入不足。据卫生总费用核算小组测算，2003年我国卫生总费用占国内生产总值的5.6%,人均509.5元。不到100美元。这些钱到美国看病挂号都不够。2005年我国国内生产总值测算大调整，我国卫生总费用占国内生产总值的比重可能达不到5％了。尤其是政府投入不足。除了数量不足外，尤其是投入方向和投入机制不合理。主要用于城市大医院“锦上添花”了；很少用于公共卫生服务和基本医疗服务“雪中送炭”。其次，是投入机制不合理。负责政府投入的人不是帮助病人“埋单”，而是帮助医疗机构“收银”。政府不是“埋单”，的，他们和医疗机构一伙是收银的。这个问题是谁负责？卫生部要负责，深层次机制和体制问题财政部要负责。

  浪费就是卫生资源配置不合理。第一，卫生事业计划目标不合理。原国家计委规定的卫生事业计划目标就是资源－机构床位和人员数。结果是各地盲目发展机构床位和人员。“人多粥少”再多的投入也是不足。世界卫生组织的计划目标是健康－期望寿命婴儿死亡率孕产妇死亡率和儿童死亡率重大疾病发病率死亡率。用对健康指标的影响为准合理配置卫生资源，就不会轻视公共卫生，就必须加强妇幼保健，就必须大力发展社区健康服务。第二，重视硬件投入，轻视软件投入。把盖大楼，买设备放在首位。人员培训缺乏投入。其结果是乡卫生院房舍养鸡鸭猪，设备成为废铁。第三，医疗收费价格问题。基本医疗的旧价格不得调整；高科技特需医疗的新项目可以实行新价格。结果是基本医疗萎缩，高科技特需医疗大发展，看病哪能不贵？第四，价格管理反潮流。社会涨价通货膨胀，惟独医疗价格不许涨；社会需求不足价格疲软，医疗收费反潮流可以开闸涨价了。这是90年代医疗收入增长落后于公民经济增长和新世纪医疗收入快于公民经济增长的重要原因。群众那里知道这个奥妙。第五，平均成本定价而不是先进成本边际成本定价。这是保护公立医院人浮于事，成本过高现象的手段。第六，实行医疗收费制度而不是医疗支付制度。说明政府的出发点就是收病人的费，就不打算为病人支付费用埋单。

  特别是我国医疗部门长期实行国际上公认的落后支付制度“后付制”就是医院现在实行的项目收费制度。国际医疗领域有两个不同的支付制度，反映不同的运行机制。我国药品价格居高不下，高价格药品销路好，低价格药品反而销路差，人们认为是药品加成率作妖。其实，是后付制作妖。

  后付制就是病人出院时才知道该付多少医疗费；预付制就是病人入院前就知道该付多少医疗费。国际流行的预付制包括：

  按照疾病诊断分类付费DRGs;国内称为单病钟付费。

  按照服务人口数付费；

  按照健康管理对象人数付费；

  总额预算付费；等

  卫生资源配置不合理卫生部当然有责任。

  但是，深层次的机制和体制问题改革滞后是应该由原来的体改办现在的发改委负责。

 

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  最后，谈谈市场化问题。市场化不是贬义词，而是褒义词。市场化就是完全市场经济地位。就是市场机制充分发挥作用使资源配置最优化的状况。按照福利经济学的解释，市场机制充分发挥作用称为帕累托最优。就是卖方买方大家都满意的状态，就是竞争各方大家都赢的状态。和谐社会就是帕累托最优的社会，就是完全市场化的社会。就是大家满意的公平性社会。我们离开完全市场化的状况远着呢。

 

 

  四、十年的医疗改革给一般老百姓的感觉就是看病难，看病贵，看不起病。怎么解决？

  1、比如药价高的问题？比如医疗器械检查费高问题？比如乱收费的问题，也包括，很多人觉得自己不送红包、不多花点钱就看病看得不放心，这是让人哭笑不得的一种心态？

  比如看病难的问题？社区医院也存在问题，报告中提到，全国除了6000余家三甲以上医院外，全国3万多家医院中的大多数中小医院都没有自己的设备维护专业组，普遍存在医疗器械“带病”为病人“治病”的现象。并没看成反而惹上大病。

  老百姓生病后，大医院去不了，也看不起，小医院不安全，到底问题出在哪？怎么解决？

  2、我们总在讨论中国医疗投入不足，可在国外，美国医疗费比中国高，可美国人没有说看不起病？即便是经济实力未必赶得上中国的印度，可他们也能免费医疗？中国公立的医院究竟以该承担怎样的责任？如果公立的医院开始洗牌会产生什么后果？

  但是，国家的投入不足是现实，这块不足的钱如果医院不向病人收取，谁来买单？政府能承受多少？目前的问题在哪？

 

  杜乐勋答：今年的《绿皮书》主要讨论如何评价卫生改革的问题。如何改革采取什么改革方案有可能成为2007年《绿皮书》的中心课题。政府《医疗卫生体制改革方案》，要进行适应和谐社会市场经济的医疗体制和机制的探索和创新；要触及深层次体制和机制问题；要排除特殊利益群体的干扰。要实实在在地为医疗消费者群体解决看病难看病贵问题。

 

  五，发改委已经提出我们2010年以前达到这样一个目标，人人获得医疗保健。您的看法呢？中国人口众多，医疗改革任务艰巨。在这种情况下，最先需要做什么事情？

 

  杜乐勋答：我不认为《人人获得医疗保健》是一个科学的确切的目标。用什么来评价和衡量？改革开放前，我国行政事业单位职工实行公费医疗；家属实行统筹医疗；企业职工实行劳保医疗，职工家属实行半劳保医疗；农民实行合作医疗。从《人人获得医疗保健》讲，文化“大革命”那时就已经是《人人获得医疗保健》了。葛延风和他的伙伴不是十分欣赏计划经济的《人人获得医疗保健》吗，那么就走回头路吧。印度的《人人获得医疗保健》就是这种模式。这是一种骗人的做秀。中国人口众多，医疗改革任务艰巨。在这种情况下，在2010年最先需要做什么事情是在需求方，全民普及三种形式的医疗保障制度：社会医疗保险；新型合作医疗；和特困人口医疗救助。在提供方，全民普及社区健康服务和基本医疗服务。在我国台湾海峡对岸实行了台湾省全民医保，他们也是两步走。先普及公保、劳保和农保，然后，在条件成熟时实行全民医保。

 

  六 您能用最简捷的话语评价一下20年来我国的医改吗？

 

  杜乐勋答：我国市场化的医疗体制改革从2000年开始算起，6年来总的说，在中共中央的正确领导下，我国医改大方向是正确的，是在从计划经济向和谐的市场经济前进。但是，由于计划经济残余势力和特殊利益群体的干扰，进展迟缓，深层次体制和机制问题得不到解决。卫生部门还需要做好打硬仗的准备。我国卫生改革经历两个阶段。在中共中央国务院,《全国卫生大会》前，卫生改革方向不十分明确；《全国卫生大会》后，方向明确了，就是坚决要过河，走市场经济道路；但是，各部委意见不统一，多半从部门利益出发研究问题。按照科学合理的决策程序，各部委是政策执行者，不应该同时又是政策制订者。

 

  七 很多人认为过去医改失灵的主要原因之一是投入不足，您如何看待中国的医疗投入问题？

 

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  杜乐勋答：我认为“医改失灵”的提法不科学。卫生部门发生的问题是“政府失灵和市场失灵”，不是“医改失灵”。医改大方向正确，没有失灵。政府失灵表现是一方面，卫生投入不足；另一方面是投入方向和投入机制的深层次体制和机制问题没有得到解决。结果是，“又穷又浪费”资源利用效率低下；做了许多“锦上添花”事，“雪中送炭”的事没有做好。比如说，发改委制定的收费价格是“新项目新价格”“老项目老价格”。结果使“锦上添花“的新项目大发展，使“雪中送炭”的老项目大萎缩。发改委搞的农村三项建设也是热衷于“锦上添花”的硬件建设；可是对“雪中送炭”的软件建设不热心，让地方政府特别是贫困地区政府”配套”。结果就是配不上套，医疗设备不会用，报废，没有病人的卫生院的院舍，养鸡养猪。

 

  其次，我认为卫生改革进展缓慢的根本原因是医疗收费价格制度不合理，没有正确发挥市场机制的作用。用计划经济学语言，就是没有正确利用价值规律。用市场经济学语言，就是市场失灵。政府的作用越位，就是说政府发改委没有按照价值规律制定收费价格，而是按照长官意志乱点鸳鸯谱；市场机制的作用缺位，不到位。葛延风和他的伙伴说医改市场化了，我认为，在医疗收费价格的制度上，市场机制基本上就没有起资源合理配置的作用，不具备市场经济地位。试问发改委：“新项目新价格”“老项目老价格”符合价值规律和市场机制吗？在90年代各行各业都涨价的时候，发改委就不许医院调整收费价格符合市场规律吗？发改委在制定医疗收费价格时以实际平均成本为依据，而不是以先进成本即边际成本为依据符合市场规律吗？明明知道后付制项目收费方式鼓励诱导消费，明明知道预付制病种收费方式鼓励合理收费和降低成本，为什么还保护后付制把预付制单病种收费污篾为“不正当竞争”？

 

  八

  我国的人口收入、教育分布都呈现出多元化特征，是否也需要多元化的医疗体制与之适应？你认为符合我国的国情的模式应是什么样的？对于城乡流动人口、农民工群体，应制定何种合理制度为其提供医疗卫生服务？

 

  杜乐勋答：医疗服务可以分为三类：基本医疗服务；保险医疗服务和特需医疗服务。基本医疗服务由政府承担兜底的责任，为了避免消费者道德危害和提供者诱导消费，政府对基本医疗不宜完全免费，需要适当收费，对于没有支付能力的赤贫者，可以采取医疗救助方法；保险医疗服务由雇主和员工缴纳；特需医疗服务由居民个人负担。与此相适应，在医疗服务的提供方建立三种类型的医疗机构。公立医疗机构主要提供基本医疗服务；公益性非营利医疗机构主要提供保险医疗服务；经营性医疗机构主要提供特需医疗服务。公立医疗机构一般不得提供特需医疗服务；公益性医疗机构必须承担规定数量的基本医疗服务和公共卫生服务才能取得免税资格；经营性医疗机构可以不承担规定数量的基本医疗服务和公共卫生服务，但是，不论是否分红均需按章缴纳各种税收。原公立医院中有的医院不承担规定数量的基本医疗服务和公共卫生服务，而且希望提供特需医疗服务的可以改成经营性国有医院。中共中央文件指出，股份制是公有制主要实现形式，所以，公立医院和其他国有医院均可以采取股份制改造成为混合所有制形式。在市场经济国家的公立医疗机构也采取同样方法改制，称为公私合伙医疗机构。

 

  九

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  9月20日，卫生部透露，我国未来医改的方向是，基层的小病治疗由政府免费提供，一般的大病治疗靠社会医疗保障来完成，重大疾病的治疗则求助于商业医疗保险。对于这种方案，请您评价其优点、缺点。可行度怎样？北师大教授顾昕认为，通过扩展现有的医疗保险模式，很小成本就可实现全民医保。您怎么看？

 

  杜乐勋答：小病大病和特大疾病是一个不科学的老百姓大实话。科学的提法是基本医疗；保险医疗和灾难性疾病医疗救治。政府承担基本医疗的兜底责任；富人发生灾难性疾病可以通过商业医疗保险分担风险；缺乏支付能力的穷人发生灾难性疾病要依靠政府建立的特困医疗救助经费解决。使用政府特困医疗救助经费需要提出申请，经过医疗机构审核同意报有关机构批准执行。但是政府特困医疗救助经费有限，需要按照先来后到顺序排队。要防止干部走后门搞特殊化。政府承担的基本医疗是指在政府财政承受能力下，对没有条件参加社会医疗保险和商业医疗保险的居民提供的最必需的不可缺少的医疗服务。

 

  十

  从医学分类角度分析，小病、一般大病、重大疾病的界限并不明显。比如由于并发症的存在，感冒也许正是肺炎的前兆。那么，此种医改方案的可行性怎样？在推行中是否存在障碍，执行难度有多大？

 

  杜乐勋答：在各地政府承受能力许可的范围内，对基本医疗服务要开列目录清单。包括基本药物目录；基本手术目录；基本检查目录；基本治疗目录。超过这些条件的，就需要提出申请。参加排队序列。灾难性疾病是经济学概念。是指医疗费用超过家庭支出的％达到一定程度时，家庭会因病致贫了。这时候就需要提供医疗救助了，但是否可能提供医疗救助，还要看政府支付能力。实行全民医疗保险的国家都有一个指标叫做“排队率”。比如说，实际接受肾透析的排队居民占应该接受肾透析的排队居民的百分比。现在的OECD国家里，一些国家这个排队率过高，百姓很不满意。这里肯定会有腐败现象。可能也是受政府支付能力的限制。比如印度，他们政府承担的卫生总费用占卫生总费用的比重和我国差不多，也就是百分之十几，他们的卫生总费用还没有我国多，他们也叫全民医疗，我估计他们的排队率一定很高。有支付能力的就自己去投保商业保险了；没有支付能力的，排不到自己的号码，只好等死了。印度卫生总费用的80％是个人家庭自己支付的，我国卫生总费用个人家庭自己支付的部分大约不及56％。

 

  印度的免费医疗体系果真如此精彩吗？据某网友披露：印度政府2005-2006年度用于农村公共健康事业的总资金投入为1028亿卢比(约合24亿美元)。这个数据，就是印度政府近年来用于全民卫生事业的投入，每年不超过人均25元人民币。这是个啥概念？中国政府试点并将在2008年在全国全面推广的“农村新型合作医疗”，由中央、地方、农民本人共同出资参合的资金投入，西部地区都已经达到了每年人均30元人民币的水平，东部经济发达省份还有超过50元人民币的。而这种规模也仅仅能够解决参合农民治个头疼脑热的小病，一遇大病，参合农民就只得望“合”兴叹了！在印度，仅凭政府每年人均25元人民币的卫生事业投入，就能建立起一整套行之有效而又功能完善的全民免费医疗大餐，难道印度的医生都是可以大为无米之炊的巧妇？连如此浅显的直观数字都不顾就开始叹服印度这个徒有虚名的“免费医疗体系”，岂不是忽悠人吗？事实上，正是这种政府投入严重不足，而又打肿脸充胖子搞全民免费医疗体系的做法，导致了印度的医疗体系中存在着非常明显的缺陷，“免费”二字更多是流于形式。据早前《世界新闻报》的一篇文章《印度是如何让10亿多人看病不要钱的》披露，印度名义上确实施行的是全民免费医疗体系，但由于国家经济欠发达，政府卫生事业投入不足，印度的这些“免费”公立医院，普遍存在着“医院财政紧张，医疗条件自然就难以跟上，稍微好点的药品经常缺货，使得病人被迫拿着医生处方到药店里自费买药”的现象。由于医院是免费的，印度人中间珍惜公共卫生资源的也不多，浪费公共卫生资源现象比比皆是。比如，产妇居然可以住院达两个多月之久，原因就在于虽然医疗质量不高，但所有费用得有政府埋单！医院免费没有收益，还导致了一方面医院病人人满为患，另一方面医生待遇却不高，因此医生“给病人看病时自然免不了应付差事，渎职和误诊现象时有发生，造成医患之间关系紧张。据了解，公立医院里病人辱骂和殴打医生的现象屡见不鲜，甚至还有病人或家属杀害医生的恶性事件发生”。面对这种情形，印度公立医院的医生多是将公立医院当成积累临床经验的暂时处所，一俟本事高强翅膀硬了，便跳槽到医疗条件和收入待遇优越的私立医院。正是由于政府提供的“免费医疗”条件太差，弊端丛生，景况稍好的印度人都不愿去“享受”政府的这番“为民服务”的“美意”，而情愿自己多花点钱到私立收费医院购买真正如意的医疗服务。

 

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  其实，像印度这样由政府大包大揽，而又力不从心地搞“免费医疗”的事情，中国也做过。吃几片阿斯匹林，扎几次针灸，灌几壶中草药就是看家本领的中式“免费医疗”和仅有人均25元人民币卫生事业投入的印式“免费医疗”倒确实是半斤八两的哥俩好。不过，要问一下年轻的葛延风博士：中国人还愿意回到吃阿斯匹林、扎针灸、灌中草药的“免费医疗”时代吗？

 

 

  十一 支付体系如何在政府、保险和个人之间达到一个好的比例，然后让每个人都获得需要的医疗服务呢？

 

  杜乐勋答：

  我认为让每个人都获得需要的一切医疗服务是做不到的，没有一个国家能够做到让每个人都获得他需要的一切医疗服务。医疗需要永远大于医疗有支付能力的需求。（health

  care need large then the health care

  demand）一个国家都只能在经济承受能力的限度内接受一定的死亡率。医疗技术的可能性永远超过经济的可能性。

 

  十二 在总体战略规划上，这次医改施行之后，计划适用的时间长度为多久，相关制度大概可以维持多少年？

  根据公民经济长期战略规划，将对医药卫生行业产生怎样的影响？

 

  杜乐勋答：这次医改总体战略规划还没有写在纸上，我们连纸上谈兵的条件都不具备。

 

  十三9月底，11部委宣布联合成立医疗协调小组，您对其成立的必要性怎么看？您认为，部际医疗协调小组协调工作的重点和难点分别涵盖哪些方面？

 

  杜乐勋答：有一个协调小组比没有强。我认为一个各部委利益博弈的协调小组拿不出大家满意的方案。

 

  十四．医改是“弱者”不在场的博弈？医改新方案制定中，民意应该在其中扮演什么样的角色？普通民众如何参与其中？政策制定者应该怎样对待民意诉求？

 

  杜乐勋答：如果医改新方案由协调小组决策，民意当然不能参与。如果医改新方案还要经过人民代表大会讨论批准，那么，理论上说民意是参与决策了。按照科学决策的逻辑，医改新方案应该由人民代表大会常务委员会成立的专门委员会签头主持制定提出讨论。

 

  十五、您说，医疗改革尚未成功而不是不成功，可现在问题都出来了，再改下去，究竟能改成什么样？能解决老百姓看病难、看病贵的实际问题吗？老百姓能免费看病吗？

  杜乐勋答：医疗改革是世界规模的难题。就是医疗改革比较成功的英国，现在仍然有许多问题需要解决。特别是需要解决排队率问题，大家排队等着去做肾透析。排队率就是已经做透析的病人占需要做透析的病人的％。许多人对加拿大人的医疗改革满意，可是加拿大人跑到美国去自费看病。据说印度是实行全民医疗的国家。可是印度政府卫生投入不及印度卫生总费用的20％。其余的80％都是私立医院的费用。我认为，印度的公立医院就是给穷人看病的医院。私立医院就是给有钱人看病的医院。美国也是这样。公立医院就是给穷人看病的医院；公益性医院就是给参加健康保险的居民看病的医院；有钱人去私立医院看病。我比较喜欢美国的公立医院和卫生系统的体制和职能。尽管公平性从形式上不如欧洲，但是，比较实事求是，从实际出发。

 

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  杜乐勋的医改方案总结：为了使医疗制度的改革落到实处，需要在体制和机制上进行探索和创新。要组建社会医疗保险费用筹资局，医疗卫生费用提供和监管局，以及医疗卫生服务局。社会医疗保险费用筹资局可以在劳动和社会福利部医疗保险局的基础上组建，负责筹资但卸下支付和监管责任；医疗卫生费用提供和监管局（简称医监局）可以在财政部保险司，发改委有关处室，卫生部规划财务司的基础上组建，卫生部喜欢做提供卫生服务的领导工作，她还是弱势群体，那么就让他卸下规划财务和监管医疗卫生费用实际使用的重担，堂堂正正的做医疗卫生服务局的事情，做名符其实的医院总院长。实现管办分离，由医疗卫生费用提供和监管局负责替人民就医埋单。统一支配社保医疗基金、政府卫生拨款和转移支付基金、包括社区卫生服务基金、农村合作医疗基金和医疗救助基金。把医疗收费制度改造为医疗支付制度，进行支付方式的改革，在完善项目支付制度的基础上，逐步推广各种形式的预付制，特别是病种限价预付制。发改委是强势群体，可以承担医疗卫生费用提供和监管局的责任。医监局责任重大。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

拒搬国外模式 医卫改革探索“中国道路”

2008年01月07日

来源：第一财经日报

 

　　医改模式和道路之争最为激烈的时刻已经过去，争议正在形成共识，那么，未来的医疗卫生事业将会怎么样？

　　今天，2008年全国卫生工作会议在北京召开。《第一财经日报》从权威渠道获悉，此次会议将首次提出并阐述“中国特色社会主义卫生发展道路”，并将其作为未来卫生改革发展的理论框架。

一、不照搬“先进”模式

　　事实上，对于中国卫生发展道路怎么走，著名卫生经济学家杜乐勋曾在学界首先提出过“中国特色医疗卫生改革发展道路”的概念。

　　其中的“中国特色”，杜乐勋认为有四点内涵：必须坚持中国共产党领导新医改事业大方向；中国卫生事业发展的初级阶段理论首先要坚持卫生改革的市场经济方向，要纠正歧视非公经济的高级阶段理论思维；科学的卫生发展观，特别关怀医疗卫生服务的公益性；允许公有制经济实现形式多样化，也就可以允许卫生事业建设多样化。

　　而在十七大后，杜乐勋在接受本报记者采访时不止一次地表示：“十七大为中国的医改道路定调，我们要在中国特色社会主义理论体系指导下，探索建立中国特色医疗卫生事业的宏观思路。”

　　记者昨天从权威渠道了解到，在这次全国卫生工作会议上，卫生部将系统阐述“中国特色社会主义卫生发展道路”的特征和涵义，并明确提出中国的卫生事业要走这条路。

　　从字面表述可以看出，“中国特色社会主义卫生发展道路”强调“中国特色”和“社会主义”，而这就是未来卫生事业发展的两条基本原则。

　　有业内人士认为，正是由于在过去的卫生改革发展中，对国情的认识不够明确，对坚持社会主义基本卫生制度的态度不够坚决，措施不够有力，才出现了资源配置不合理、城乡服务水平差距加大、公益性质淡化、不适应群众基本医疗卫生需求等问题。

　　杜乐勋说：“中国的医改一定不能照搬照抄别人的所谓先进模式，因为中国的国情决定那些先进模式在中国不会有生命力。”

　　业内人士认为，今后，随着经济发展和人民健康需求的不断提高，中国特色社会主义卫生发展道路的具体内容、方式还会不断丰富和完善，但坚持中国特色和坚持社会主义这两条重要原则永远不能变。

二、坚持公益“中国道路”

　　其实，十七大报告有对建立基本医疗卫生制度的专门论述，已经明确了整个“中国特色社会主义卫生发展道路”的内涵。

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　　卫生部党组书记、副部长高强多次在公开场合表示：“发展医疗卫生事业就是要为人民健康服务，为人的全面发展服务，为经济社会发展服务，坚持公共医疗卫生的公益性也正是这条特色道路的本质所在。”

　　可以看出，“中国特色社会主义卫生发展道路”就是以这一方向和本质为要求的。偏离了这个方向和本质，中国特色社会主义卫生道路无从谈起。

　　不仅如此，十七大报告还提出：“坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开和营利性与非营利性分开，强化政府责任和投入，完善公民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”

　　而这已经为“中国特色社会主义卫生发展道路”的体制、保障和目标等基本内容作了清晰的界定。杜乐勋说：“这是中国国情和卫生事业规律所决定的。”

　　“特别是中医药，是最具中国特色的诊疗手段和服务体系。在这种情况下，不坚持预防为主，不坚持以农村为重点，不坚持中西医并重，盲目引进西方发达国家的卫生发展模式，就必然会影响卫生事业的全面协调可持续发展。”高强指出。

　　另外，这条道路还强调医疗卫生机构的公益性，强调政府的责任和投入。卫生部部长陈竺在去年年底的人大常委会上就新医改方案做说明时就提出：“强化医疗卫生机构的公共服务职能和责任，强化政府的属地化、全行业管理，改革以药补医机制，维护公益性质。”

　　杜乐勋认为：“政府发展卫生事业的根本责任，就是要实现普罗大众的基本卫生服务需求，这是必需品。”

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

杜乐勋答新华社《经济参考报》记者周玉洁关于药价虚高定价风波

　　 2009年国家医保目录新增了260种药品，其中30种，在进入目录前后纷纷涨价，这一次，发改委又站出来针对药价问题表态。面对现在因为由药价而引发的各种猜测与论断，我们有如下问题想向您请教，希望能得到您的答复。
1. 我们都知道目前医院销售药品存在15%的加成，请问您了解最初这15%加成是为何而制定的吗？
杜答：医院销售药品可以加成15%的政策的雏形早在1954年就由政府制定实施。1954年10月15日《卫生部关于医疗机构收费问题的原则意见》提出两个分开的原则，即贵重药品和普通药品分开计价，药品收入和医疗收入分开核算。贵重药品加成率不得超过10-15%，普通药品加成率可以适当提高；药品收入和医疗收入分开核算，就是说医院没有买卖药品趋利的动机。
药品出厂价和处方价相差几十倍乃至几百倍，就是所谓虚高定价。中间如此巨大的利润谁拿走了？说是批发商人，批发商人会感到冤枉，他们的钱包的确没有鼓起来。他们为了营销做了大量工作，的确十分辛苦。他们跟踪自己经手的药品，直到那个医师开了多少药。他们为此花了许多钱，报了许多发票，车票、机票、餐券。支付了许多劳务费，讲课费、出场费。参加活动的人员和他们公司推销的药品有千丝万缕的联系。就是不叫回扣，你扣不上商业贿赂的大帽子。
2.有人提出相比较“１５％加价”的药价政策，“分段加价”或“固定值加价”会更科学。也就是说使“低价药品”的加成率高于“高价药品”，以此来鼓励医院采购低价药品。对此您有何看法？
杜答：1954年10月15日《卫生部关于医疗机构收费问题的原则意见》提出两个分开的原则，即贵重药品和普通药品分开计价，药品收入和医疗收入分开核算。贵重药品加成率不得超过10-15%，普通药品加成率可以适当提高；药品收入和医疗收入分开核算，就是说医院没有买卖药品趋利的动机。以此来鼓励医院采购低价药品，我认为可以一试。
3. 根据我们早前的采访，多方业内人士一致认为药价虚高的“罪魁祸首”出现在公立医院环节，您的看法如何？您认为导致药价虚高的原因都存在于哪些层面？都有哪些因素在主导？
杜答：在1980年前，政府对公立医院实行“差额补助，结余上缴”的政策。医院领导群众根本没有买卖药品趋利的动机，要加以克服的问题是医院领导群众跑票漏收的劣根性。我本人就有学友在医大医院当院长，到了年末他见到我说，老杜，你搞科研没有经费快给我打报告申请，只要和医院搭边就可以，我们年末突击花钱，不花白不花要上缴。职工领固定工资，没有奖金没有绩效工资。1980年，政府对公立医院实行“差额补助，结余留用”的政策，开展医院经济管理。许多干部职工想不通，顾虑重重。怕影响医疗质量，怕增加病人负担。我帮助卫生厅做医院经济管理，开中名义第一条就是经济指标决不下科室。就是说绩效评价指标里没有经济指标。以免干部群众的趋利动机扭曲，影响医疗质量，增加病人负担。我支持我学友穆瑞把医院经济制度定名为技术经济责任制，口号是“花钱省、治好病”。典型就是李广华的《标准病种有效出院医疗费》。到了1988年，卫生部政策研究室支峻波，罗益勤鼓吹积极推进医院承包责任制。承包承包一包就灵。灵就灵在经济指标下科室，调动了干部职工增加收入增加病人负担增加医患矛盾增加医疗纠纷的趋利动机。高强部长说得好，公立医院是趋利动机强化，公益性淡化了。
我们说，公立医院应该是公益性的，这是我国医改对公立医院改造的期望值，不是公立医院的现实值。现实的公立医院，趋利动机仍然十分强大；公益性仍然黯淡无光。所以，又出现药品虚高定价的新风波。药品虚高定价是现象，其本质仍然是医院趋利动机在作怪。
4. 医药协会副会长牛先生曾说，北京医改当中的按病种付费是很大的亮点，如果可以实施下去，将会在很大程度上缓解药价虚高。
 那么就您的看法，在目前我国的医改进展当中，有哪些进展对遏制药价起到了积极作用？还有哪些没有实施但是您觉得有必要实施的吗？
 您如何评价医改目前的进程？（可以某一城市的医改进展为例，比如北京）
 你去济宁医学院附属医院看现在的武广华是如何走当年哈医大李广华之路，通过临床路径计算单纯性疾病的成本，然后按此确定病种付费或预付费用额度。这是走出医疗药品虚高定价怪圈的康庄大道，物价局应该出面支持而不是泼冷水设障碍。
物价局的当事人是否也和他们公司推销的药品有千丝万缕的联系。也不叫公务员寻租，也是劳务费、讲课费、出场费。
5.除了民营医院以及按病种付费或预付费机制，您认为医改还能在哪些方面遏制药价虚高现象？您认为在下半年可能得到实施的有哪些医改措施？
杜答：绩效工资不由医院收入支付，由财政支付，条件是医院接受国库统一核算，基本药物零差率，条件也是接受国库统一核算，差额补助，结余上缴。公立医院80年前就是这样做。医院对超收不感兴趣，对绩效工资感兴趣，叫做阳光理财；第二，进行治理结构改造，实行医院管理理事会领导下院长负责制，叫做阳光决策。在黑洞里鸺鹠觅着的大小耗子看你往那里跑。
 杜教授，由于内容比较多，如果可以的话，请您方便的话邮件回复采访，这样便于咱们之间的交流记录更加准确。不过如果您希望，我们也可以致电您进行电话采访。时间如果方便的话在周一之前回复就可以，或提前告知我您方便的时间以便致电。

 再次感谢您的合作！

祝安好!

记者周玉洁
手机 15901121981
新华社《经济参考报》北京宣武门西大街甲101号  100803

 

 

 

记者采访杜乐勋谈医保改革

杜乐勋 原创 | 2012-02-22 14:12 | 收藏 | 投票内容修改

关键字：医保改革 记者采访 

记者采访杜乐勋谈医保改革

杜教授：您好！

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随着取消“以药养医”步伐的迈进，医保支付制度的改革被业内认为是最可能切入的突破口，医保改革也随之成为医药产业关注的热点之一。

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就在去年全国两会的提案议案中，就有三分之一与医保统筹有关。今年全国“两会”召开在即，医保改革又有哪些热点特别值得医药行业关注？

在此背景下，本报将于近日推出两会的系列报道，其中，关于“医保破冰”的话题，非常希望能得到您对此问题的真知灼见。为此，特立如下提纲，望您能拨冗回复。为了更准确地表达您的观点，请以书面形式直接回复即可，大约耗时30分钟。

问题一、支付方式必须改革，已经成为共识。但就目前国内的情况来看，在总额预付、按病种付费等支付方式中，怎样的支付方式或者是怎样的组合，符合目前改革的发展需要呢？在您看来，未来，支付方式改革的路应该怎样走呢？

杜乐勋答：我不认为“支付方式必须改革，已经成为共识”。政府医保方肯定认为支付方式必须改革。但是，医院是否拥护支付方式改革？我相信山东济宁医学院书记武广华肯定拥护，别人是否拥护，我就不敢说了。医院总院长卫生部是否打心眼里拥护把现行收费方式改革成为支付方式？我表示怀疑。发改委物价局是否打心眼里拥护把他们执行了半个世纪之久的医疗收费制度改革为医疗支付制度？恐怕未必，他们可能主张调整完善修修补补吧？！但是，我相信中共中央国务院已经决心改革医疗收费制度，中共中央国务院的下届实际执行者是否能够如李岚清前总理说过的那样有决心打一次体制性机制性的硬仗？

二、最近人保部发布的医保数据显示，重复参保资金达240亿元，而重复参保直接导致了重复补贴，降低了的医保的作用。

您认为，目前的医保机制的薄弱环节在哪些方面？按照中国的现实，医保应该在医改过程中扮演怎样的角色？

杜乐勋答：我认为，医保机制的薄弱环节在于行政级别。医保局上升为部局级，成为医改领导小组副组长单位，就能够强化医保机制。医保应该在医改过程中扮演医疗费用守门人和医疗大餐替病人买单的订餐人。我们去下馆子，服务员客客气气请我们就坐。要我们埋单。谁做主？谁买单谁做主。在英吉利和北爱尔兰联合王国，替病人买单做主的是卫生局。在英国，卫生局发挥医疗大餐订餐人是有条件的。据我当年亲临英国考察所见，第一，他有钱。政府当局撒切尔夫人把医疗保险费用筹集起来交给卫生局。可是我国政府医改在“两江试验”时朱镕基前总理筹集到钱让当时的卫生部长接，该部长说他“手心手背都是肉”，不敢接。光明日报在这位消化内科教授去世后写了一篇纪念文章题目是某某人是一个好人。我补充一句可惜不是好部长。第二，他有队伍。他的队伍不是临床专科医学博士，不是医院护师。他的队伍是基层通科（中国叫全科）医学博士。一个通科医学博士受托接管大约2000居民，他的诊所拥有这些居民从出生到死亡的全部健康档案。居民一般需在此就诊，如果需要住院，由全科医师替病人选择专科医师，专科医师在医院有专用诊室，他确诊需要住院即可入院。但是，其治疗计划需要得到全科医师的同意。治疗计划需要依据卫生局组建的专家委员会设计制定不断修改完善的《临床路径》为基础制定。如果专科医师和全科医师不能取得一致意见，可以先按照专科医师意见让病人进入临床，随即举行同行审议，如果同行审议仍然不同意专科医师的治疗计划，意味着政府医保不支付或有限支付医疗费。就是说第三，他有一本百科全书似的《临床路径》大全。老夫见到此书，大约20公分厚，杂志那么大。在我国承担医保转诊责任的社区卫生服务站应该承担全科医学博士责任。

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三、有消息指出，今年起，上海市医保局正式接手基本药物的集中招标，您认为这是否是“谁出钱谁招标”的药品招标改革的一次突破呢？

同时，也有业内人士提出，医保部门仅是起到“付款”的功能，是否使用以及用多少中标药品，依旧由医疗机构决定。为此，医疗机构将可能会与药品供应商进行“二次议价”。

您是否同意这样的观点？在您看来，在药品招标改革中，医保局应是处于怎样的地位？

杜乐勋答：如果我国医保手里有一本《临床路径大全》，有一支可以发挥全科医学博士作用的社区健康服务队伍，就没有必要参与招标基本药物。如果发改委还没有决心把医疗收费制度改革为医疗支付制度，如果我国医保手里没有《临床路径大全》，没有一支可以发挥全科医学博士作用的社区健康服务队伍，医保局成为招标的主体的确没有意义。我建议仍然由卫生和医院负责招标，医保负责审核，医保和医院进行总额预付协商时，医保对招标结果的审核批准是必要条件。如果不满意的理由经过同行专家审核认为正当，总额预付要打折扣。

 

五、已经有药企表示，“医保改革的顶层设计是整个医药产业发展的导向”。请问您是否认同这一观点呢？在您看来，医保改革在短期内或是更远的医改进程中，会为行业带来怎样的影响和导向作用呢？

杜乐勋答：中央和政府已经决定进行医保改革，坚决执行支付制度改革，卫生部长陈竺在1月5日召开的2012年全国卫生工作会议上首次提出了具体的时间表：“2012年300个试点县先行推开，2013年县级医院普遍推行，2015年公立医院全面推开。”同时明确了改革的路径：“用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等预付方式取代按项目的后付方式。把临床路径与支付制度改革结合，支付制度改革与取消以药补医相辅相成。”

在上述会议中，陈竺说，当前“按项目收费”的医保支付方式与运行多年的“以药补医”机制是中国卫生系统这棵树上的两个毒瘤。陈竺说，当前重点要改革医保的支付制度。我国现行的医疗收费方式是按项目收费，医院为了创收会不断增加检查、手术等医疗项目，导致费用上涨。卫生部已和国家发改委制订了104个单病种的医保支付标准，要求各地结合实际，先在县级公立医院中推广。今后逐步向大医院铺开。可见医保改革的顶层设计已经达成，问题在各部委如何克服部门狭隘利益和视野，把医改进行到底。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

就医改领域的问题记者周易对话杜乐勋

  [2007-10-28 11:55:38 ]

“医改领域的问题是‘政府失灵和市场失灵’，不是‘医改失灵’。医改大方向正确，没有失灵。”

  “从2000年到2006年。一个改革试点方案迟迟协调不好的6年，出现这些完全可以理解的现象，谁是罪魁祸首？谁是帮凶？我们认为，我国计划经济条件下遗留的深层次机制和体制问题是罪魁祸首；在预算外小金库培育下形成的各部门各地方特殊利益群体是帮凶。”

  “市场化不是贬义词，而是褒义词。市场化就是完全市场经济地位。就是市场机制充分发挥作用使资源配置最优化的状况。按照福利经济学的解释，市场机制充分发挥作用称为帕累托最优。就是卖方买方大家都满意的状态，就是竞争各方大家都赢的状态。和谐社会就是帕累托最优的社会，就是完全市场化的社会。就是大家满意的公平性社会。我们离开完全市场化的状况远着呢。”

  著名经济学家、哈尔滨医科大学卫生管理学院教授、中国卫生经济第一人杜乐勋如是说。

对话杜乐勋

  5月18 日，华发满头的杜乐勋教授飞抵河北石家庄，参加首届中国医院创新与发展高层论坛。

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  在论坛间隙，就我国新时期医院发展的新格局及创新经营机制等课题，记者周易与杜乐勋进行了对话，他的理念和观点时时迸发出深刻而经典的光芒。

  他走在医改领域的前列，思想浩瀚且理性。

 一、把脉医改

  （一）记者：医疗卫生保健是涉及到我国每一个国民的民生问题，党和政府正为此不断地进行着努力，但是，仍然没有达到民众的理想要求，我们该怎样辩证地看待多年的医改？

  杜乐勋：1997年年初，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》出台，但由于涉及到的8个部委意见不统一，因此，直到2000年国务院体改办等八部委才制定出《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，要求同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革。由于各个部委之间很难协调，加之地方上没有人主动报名当试点单位，应该说，三项改革一直处于试点阶段，没有推开。我认为，三项改革才是真正意义上的医疗卫生体制改革。

  （二）记者：在具体地谈到医疗服务机构的改革时，有很多值得我们总结和思考的东西，这些都足以给我们今天的医改工作以明晰的思路和深刻的借鉴。

  杜乐勋：是的，说到卫生部门主导的医疗改革，比如对医疗服务机构的改革，包括上世纪80年代初的医院经济管理改革（即定额管理、结余留用、考核发奖）、80年代中期的医疗收费价格的改革（即实行老项目老价格、新项目新价格的两种收费价格）、80年代后期的“积极推行各种形式的医院承包责任制”、以及90年代公共卫生机构实行赔偿性收费价格制度等，其正确性值得怀疑，有所失误。因为现在的很多问题都是从那个时候开始的，比如医院的经济指标分解到个人，医疗服务机构公益性淡化等。当然，这些改革在当时就有不同意见，只是这些意见没有占到上风。

  （三）记者：医改的一大部分工作是围绕医疗服务机构展开的，在谈到营利性医院和非营利医院这两个概念时，业界有关人士总是莫衷一是，您是怎么看待这两个概念的？

  杜乐勋：在改革开放20年来，我们总是按照营利性方法管理所有的公立医院。收入可以大于支出，支出可以留用发放奖金。结果把这些公立医院引入歧途。公益性淡化了。你说它是营利性医院，它还不分红，你说它是非营利医院，它分的奖金回扣和红包比分的红利还要大。你说它是医疗卫生事业？我看它早已变质为医疗卫生产业。在医疗卫生改革中，它们成为改造改制的焦点。我国现在有许多非营利医院，他们也自称是事业单位、非企业单位。可是这些非营利医院也分红。你去检查，它说没有分红，是发奖金。你走了，他就恢复分红。我国现在有一些民营医院比较老实，承认自己分红，开始缴纳营业税和所得税，取得地方税务部门的同情。也有的民营医院不老实，偷税漏税。这种种问题，都是在曾经的改革和正在进行的改革中经常遇到的，因此，医改，势在必行。

二、构建多元化办医新格局

  （一）记者：您提出的构建多层次的健康保障体系和多元化办医新格局的理念得到了学界的认同，同时，我国卫生改革的主要目标也是建立以覆盖城乡居民的基本卫生保健制度为基础和出发点的多层次的健康保障体系，在这方面，你一直在做着探讨和努力，从理论层面看，您对构建多层次的健康保障体系和多元化办医新格局梳理出了哪些新思路？

  杜乐勋：一是在筹资方构建多层次的医疗保障体系。以新型农村合作医疗制度、城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度为主体，以城乡社会医疗救助体系兜底，以商业健康保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险以及军人、离休人员、一至六级的伤残人员等其他特殊医疗保障为较高层次的多层次的医疗保障体系。二是在提供方构建多元化办医新格局。在政府主导下打破公立医院垄断，鼓励社会力量办医，大力发展民营医疗机构，加强公共部门与私营部门之间的合作，这是增加医疗卫生筹资渠道、扩大医疗卫生资金来源、提高医疗卫生机构技术效率和配置效率的有效途径。政府要把民营部门的发展纳入卫生整体发展规划中，制定相关的政策鼓励、支持和引导民营部门发展，并在这个基础上引导民营部门为公共利益和目标服务。

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  （二）记者：我国政府已经下决心改造现有国营医院和其他医疗卫生机构，不过，值得我们探索的是，应该在哪些方面去努力？

  杜乐勋：政府应该指示其所属卫生部门对其所属国营医院实行“政事分开、管办分离”，探索创新其运行机制，鼓励他们走惠民医院道路，社区卫生服务道路，即办成真公立医院和其他医疗卫生机构；对于那些不可能走上述道路的国营医院，可以鼓励其走国有民营医院或其他混合所有制医院的道路。另外，我国医疗机构产权公私合作发展前景广阔。改制的可以公私合作；未改制的也可以公私合作。改制可以加速合作；未改制的合作可以促进改制。改制是手段；合作和社会化是目标；健康促进是目的。我国公立医院不改制也要改造。私立医院同样需要改造。医院改造是顺利开展公私合作和医院社会化发展的条件。医院改造的任务就是把产权不明晰的旧医院改造为产权明晰的现代医院，明晰产权就是把原始产权明晰为出资人产权和法人产权。解决公私原始产权和医院社会化、国际化的矛盾。中共中央决定：公有制实现形式可以而且必须多样化；股份制即公私合资合伙合作混合所有制是公有制的主要实现形式；我的体会，从中共中央决定和国际经验认识，混合所有制即公私合资、公私合作、公私合伙制是公立医院发展的康庄大道。

  （三）记者：在医改这个大问题上，我们一直强调政府主导和市场机制的作用，关于政府主导和市场机制，我们该怎样辩证地去理解？

  杜乐勋：要想医改成功，必须正确理解政府主导和市场机制的相互关系。政府主导不能违背客观经济规律，必须按照客观经济规律办事。市场机制是客观经济规律，是经济生活内在的本质属性，不是从外部引进医疗市场的。政府主导卫生改革，同样不能违背市场机制，而要为市场机制有效发挥作用创造条件。所以，卫生改革方案的基本原则已定调为政府主导性和社会公益性，并不意味着未来医疗服务提供者以公立医院为主，民营资本完全可以大有作为。公共产品尤其是医疗卫生服务完全可以由民营部门提供。采取市场机制，力推购买医疗服务，推动公共与私营部门合作是政府卫生改革主流思路。不过，也有不同的声音。有人认为，购买服务也是有条件的，因为利用购买机制本身是有成本的而且耗费时间，在一些情况下，采取直接提供的方式可能更富有效率。此外，采取购买服务的方式也不能满足于政府的非经济效率方面的其他要求，比如安全保密、忠诚、快速反应以及自由裁量权的需要等。

 三、创新经营新机制

（一）记者：在卫生改革方案酝酿过程中，要求政府增加卫生投入的呼声此起彼伏，同时，许多有关研究人员和专家一致提醒：公共财政支出要思考支出的效率，公共采购应该在医疗卫生改革领域得到体现。关于这些问题，您是怎么理解的？

杜乐勋：如果没有体制机制改革，单纯增加公共财政在卫生领域的支出，会造成更大浪费。从2000年以来，卫生费用支出翻番，但老百姓并不满意，原因在于卫生公共财政支出效率不高。因此，通过集体谈判，政府购买医疗服务，或采取公私合作方式，完全能够实现公平和效率的结合。首先，广大城乡居民日益增长的医疗卫生需求，为民营部门的参与和社会资金的投入提供了广阔的空间；其次，通过购买服务的方式利用市场机制，动员包括民营部门在内的各种社会资源参与竞争，有利于提高卫生资源配置的效率，更好地满足人民群众的多层次医疗需求；最后，通过政策引导、税收优惠等方式，公立医疗机构与在资金、管理和技术上具有竞争优势的民营部门建立合作关系，可以引入新的办医理念，拓展发展空间，扩大医疗服务市场，更好地保障全体社会成员公平享有公共卫生和基本医疗服务。

  （二）记者：政府在政策的层面，应该有某些方面的侧重么？

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  杜乐勋：政府应该在政策制定上，为民营部门留下发展空间；进一步完善购买机制，包括政府部门购买社区医疗服务，扩大向民营部门医疗购买服务的范围；同时，进一步支持民营部门投入卫生领域的相关财税政策，保证其与公立医院开展公平竞争。劳动和社会保障部门需要支持民营医疗机构发展。所有的医疗机构，不分公私，只要符合条件，都可以是医保的定点医疗机构。应该打破公立部门和民营部门之间的界限。医疗机构公立还是私立，营利性还是非营利，与医疗费用的高低没有明确的关系。在健全的政府购买和监管体系下，私立的、甚至是营利性的医疗机构，完全可能在提供具有社会公益性的医疗卫生服务上发挥积极作用。如果政府购买和监管制度不健全，即使是公立医疗机构，在损公肥私上也有可能比民营机构有过之而无不及。在绝大多数国家，初级医疗服务机构主要是家庭医生个体户或合伙制的诊所，仅在医疗市场不足的偏远地区，政府才投资直接设立公立社区诊所，或者鼓励民间非营利组织建立社区诊所。所以，市场化与社会公益性可以兼得。打破卫生部门公立医院垄断，迫使公立医院走改制改造道路，营造中国医疗市场宽松竞争局面，才能摆脱医疗市场看病难看病贵的困境。

  （三）记者：在创新经营新机制方面，您还有那些积极性的探索？

  杜乐勋：经营性国有资本完全可以办公益性医院，如大庆医院集团就是一例。反之，民营资本也完全可以办公益性医院，如燕山石化医院和天津泰达医院。另外，政府一定要加大卫生投入。政府卫生投入的方向包括：第一，政府资本投入；第二，政府项目采购；第三，政府转移支付；第四，医务人员待遇。我国公立医院社会效益大滑坡纳税人不满意；我国公立医院垄断必须打破才能有效监管；我国政府卫生行政管理改革“箭在弦上”；我国公立医院公益性淡化产业性强化必须改造；政府依靠政策利用市场培育我国医疗卫生产业……

  作者: 周易人民网

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

答医药经济报记者汪言安问谈谈健康和卫生筹资公平性

作者:杜乐勋 原创 2006-04-14 00:17

哈尔滨医科大学杜乐勋答；医药经济报记者汪言安问

一、问：两会以来，医疗公平话题一直广为社会各界热论。您作为著名的卫生经济学家，亲眼见证了中国医疗卫生事业的发展历程，同时您也是中国医疗体制改革的推动者之一，不仅了解中国的医疗国情，同时也研究过全世界很多发达国家和发展中国家的医疗体制，因此对于“中国的医疗公平现状到底是怎样的？什么样的情形才叫医疗公平？中国要实现医疗公平还需要在哪些方面做出努力？”等等问题，作为卫生经济学家，您肯定有您独到的见解。

答：首先明确什么样的情形叫做医疗公平。国际上确切的提法不是医疗公平性而是健康公平性。因为健康是基本人权，任何人都有获得健康的权利，这就是人人健康。首先是健康水平的公平性。不同的居民人口享有公平的健康水平。其次是卫生服务利用的公平性，其中包括公共卫生服务的公平性和基本医疗服务利用的公平性，就是你说的医疗公平性。第三，就是健康筹资的公平性，也翻译为卫生筹资的公平性。医疗公平性可以分为医疗服务资源拥有量的公平性和医疗服务利用的公平性。中国的健康公平性如何？在健康水平的公平性上，我国人均收入不高，但是人民的健康水平在世界上的地位不低，属于第一世界水平。在卫生服务资源拥有量方面，我国基本上做到“有医有药能防能治”，卫生资源可得性解决比较好。可惜配置不合理。公共卫生服务利用公平性不错，但是医疗服务利用的公平性差，原因是卫生筹资的公平性差。

按照世界卫生组织专家的意见，世界上有两类国家卫生筹资的公平性好，一个是实行全民免费医疗的国家，比如北欧各国、英国和加拿大等。还有就是全民都不免费，没有医疗保险的非洲国家，从酋长到平民一律平等大家都自费，所以筹资公平性好。

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按照世界卫生组织专家的意见，世界上有两类国家卫生筹资的公平性差。一个是自由主义的美国。他们完全有条件实行全民医保，就是不实行。为什么，因为全民医保不是自由主义的医疗制度。加拿大全民医保，病人排队做手术，还没有排到就死了。没有办法，有钱的老爷老奶去美国治病。这叫做全民医保的优越性。美国实行医疗保险，病人有选择自由。货比三家，病人选保险，选医师，选医院。自由主义。15％的人口不选保险，也不要紧，生病上公立医院，不花钱。美国公立医院就是看病不花钱的医院。另外一个就是转型国家。中国就是转型国家。从计划经济制度转型为市场经济制度的国家。转型国家都发生医疗保险制度的改革。特别是我们这种和谐式转型的国家，制度的改革还要尽量使大家满意。不搞前苏联那种休克式。他们可以说，你不满意去找哥尔巴乔夫的苏联共产党，和我叶利钦普京不相干。我们不说这种话。我们要经济上翻两番，没有办法只好让一部分人先富起来。到今天才有了让大家都富的条件。但是，不能用今天提倡公平性否定了过去“效率优先，兼顾公平”“一部分人先富起来”政策的正确性。医疗保险制度的改革从公费医疗劳保医疗那种钢性的计划转诊下的免费医疗改为自由主义不转诊下的个人自负相当大部分医疗费用的医疗保险制度。和公费医疗劳保医疗制度比较，看病自然就贵了。比如我如果做手术花了一万元，公费医疗时，可以报销95％，自己负责500元；现在参加医疗保险，首先用我的个人帐户3000元，然后用我一个月工资3000元，过了桥还有4000元，医疗保险支付3000元，个人共付1000元。算下来，我一万元医疗费自己负担7000元。和计划经济制度比，看病哪能不贵？所以，批评“看病贵”的板子，首先打在医疗保险“改革策略和谐性差”，其次，才是公立医院“市场失灵化”。再就是合作医疗解体。合作医疗解体的根本原因是制度变革。从三级所有，队为基础到联产计酬责任制，农村居民的公益金没有了，乡村医师的工资分报酬没有了，合作医疗自然解体。再就是“保小不能保大”。对“非风险提供福利，从而不能对风险提供保障”。表面上看是认识问题，实际是利益问题。

二、问：不久前，有一个关于中国医疗分配公平性排名全球倒数第四的报道您相信吗？您觉得我们国家目前体现医疗公平的现状到底是怎样的呢？最显著的特点又有哪些？矛盾的焦点又集中反应在哪里？医疗公平的现实意义又有哪些？

答：确切说是“卫生筹资公平性”排名188位。世界卫生组织在2000年衡量成员国卫生工作绩效，提出一个指标叫做卫生筹资公平性。在衡量各成员国卫生筹资公平性时把我国排在第188位，倒数第4位。怎么认识这个问题？我们认为，这个指标本身的科学性存在问题。北欧各国、英国、加拿大和非洲酋长国都是筹资公平性好吗?所以，世界卫生组织都只说这些指标是衡量指标不是评价指标。衡量是长短和轻重问题；评价是好坏优劣问题。个头大的不一定好，个头小的不一定坏。世界卫生组织用它衡量一次再不用它衡量了。再说，世界卫生组织给我国排位188，我们问他们的专家组，你们什么时候，在中国什么地方，用什么人做的调查得出这个结论。你把数据和调查方法告诉我们，科学的调查应该能够重复，我们用你们的方法再调查一次。他们老老实实承认说，世界卫生组织总干事要得急，我们没有去中国调查。中国的排位是我们用计量经济学模型估计的。为了安抚我们，世界卫生组织派了官员和专家来我国办班介绍他们的方法，给我们一万美元合作让我们用中国数据测算中国卫生筹资公平性。这件事的当事人都健在。中国卫生总费用课题组用中国统计局数据，利用他们设计的方法测算结果出来了，但是，世界卫生组织不排位了。我们的测算结果没有否定中国筹资公平性差的结论，但是，排位肯定小于188。这个数据现在没有公布的必要。

我们和欧洲人在人权问题上的不同意见一直存在，科学家的意识形态对研究结果的影响不可忽视。中国体制改革的成就来之不易，青年人缺乏历史经验需要吸取教训。

三、问：社会各界都在强调政府在实现医疗公平方面应该充当一个积极推动的角色，但是资源配置和财政投入对于像中国这样的一个人口大国来说将意味着什么？中国政府现在能有那么多钱用来改变医疗公平性低的现状呢？根据您的了解，我国医疗资源配置到底是一个怎样的水平？这个水平对实现医疗公平目标又能发挥什么样的作用？

答：中国卫生资源配置不合理，效率低下，公平性差。用政府常用语言，就是又穷又浪费。

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用福利经济学“帕累托标准”衡量，不仅效率低下，垂直公平性和水平公平性都差。按照边际效用递减定律衡量，我们做了许多蠢事。“锦上添花”的事情边际效用差，我们干起来有的是钱；“雪中送炭”的事情边际效用好，我们想干没有钱。举个例子。农村卫生项目，三项建设项目，妇幼卫生项目，结核病项目盖房子，买汽车，买设备(重复购买)都有钱；乡村医师报酬、卫生院人才建设、高危孕产妇住院分娩、结核病人医师面视下督导服药费用没有钱。公立医院不做公共卫生服务和（贫困人口）基本医疗服务，争着抢着做特需医疗服务和社会保险医疗服务。在美国那么富有的国家，特需医疗服务和社会保险医疗服务这些“锦上添花”的事情公立医院是不做的；公立医院争着抢着做公共卫生服务和（贫困人口）基本医疗服务。把特需医疗服务和社会保险医疗服务留给民营医院去做。印度比我们穷，用在公立医院的经费比我们少，但是，他们办的公立医院不做“锦上添花”的事情，特需医疗服务和社会保险医疗服务这些“锦上添花”的事情由占医院总数80％的民营医院做。我看，如果我们用在公立医院的经费能够和印度那样只做“雪中送炭”的事情，鼓励民营资本进入医疗系统，把特需医疗服务和社会保险医疗服务留给民营医院去做的话，我国财政实力完全能够应付。我国政府给公立医院的拨款500亿元，集中到占床位20％的惠民公立医院，其余的公立医院改为国有民营医院。当然，卫生部直属医院，省市直属医院，暂时按兵不动。要克服委托代理链条长带进来各种利益集团的干扰。建立中央直属医疗改革项目，一竿子插到底，取消军师旅团营，总司令直接领导连队。彻底实行扁平化管理。出资人到位。美国联邦政府医院建设项目也是一竿子插到底。

四、问：您觉得老百姓“看病贵、看病难”现象产生并有继续恶化的根源在哪里？您也曾经研究过不少发达国家和发展中国家的医疗体制，有些在实现医疗公平方面确实做的不错，您最推崇的有哪些模式？对中国医疗卫生体制改革借鉴意义大的又有哪些？为什么呢？

答：我转引一段话做回答：经济学家萨缪尔森和诺德豪斯在巨著《经济学》中曾给“医疗保健”下了一个“永不消失的问题”之“魔咒”，从现实情况来看，“魔咒”果然应验了。医疗保健的体制构建问题，有着其长期性、复杂性和艰巨性，不可能也不会一蹴而就。就算在经济发达的美国，医疗保健制度尽管一再完善，却还算是一个“老大难”问题：即买不起健康保险的数千万民众如何才能享受正常医疗保健？换而言之，发达国家的医疗保健体制不是某些国人想象中的那么美好，也存在着不少问题，还在不断完善之中。在“永不消失的问题”面前，虽然有充分的理由去呼唤我国医疗改革新框架尽早横空出世，但是我们更需有足够的理性来确保医疗改革新框架的合理性、可行性。在医疗改革的制度构建上，纯粹的市场主导解决办法和国家化医疗保健都已经被历史经验证明是死路一条，在这个问题的背后，其实就是“公平”与“效率”两者博弈白热化的体现。要想在纷繁复杂的现状中厘清思路，我们有必要先回答两个问题：在医疗保健系统中，哪些是市场所统辖的领域？哪些是非市场机制能够发挥作用的地方？这两个问题是否得到准确的判断与回答将是我国医改新框架能否顺利出台的关键。

可以说，症结就在对上述两个问题作出了错误的判断，并在具体操作中走入了歧途：应该引入市场竞争的地方（比如医疗服务所涉及的大部分领域）却被行政垄断牢牢掌控，应该实施政府保障的地方（比如基础科学研究、低收入人群福利、传染病防治等）所花力气却不够、收效并不佳。因此，未来我国的医疗改革新框架应该着眼于“市场提供医疗服务，政府承担福利责任”：通过良性的市场竞争让民众可享有最优质的医疗服务，通过政府调控、财政补贴让低收入民众能享受最低限度的医疗保健，政府同时通过税收、保险等途径让所有民众都享有相对公平的医疗福利。值得注意的是，近期有论者呼吁“全民免费医疗服务”（即公共财政买单、政府按公平原则向公众提供），这种模式其实是有严重弊端的：不仅会造成医疗资源的过度消耗，也会造成“有病可能要排队等死”（因为公共财政买单造成多人排队等候救治）的怪现象，我们必须予以警惕。从一个极端迈向另外一个极端的医疗改革，不是我们所想要和追求的。在求解“永不消失的问题”的过程中，我们尚需摒弃一些“激情”、呼唤更多的理智。

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五、问：很多医疗保障做得好的国家，在医疗保险体制方面也做得很好，这与中国的现状相比较，您觉得中国的医疗保险体制应该做出怎样的改革和调整才能对实现医疗公平发挥作用？

答：做好四件事：第一，公立医院职能重新正确定位；第二，政府为人民就下列费用埋单：公共卫生服务；低收入人口基本医疗服务；第三，农村和城市低保人口医疗救助费用。第四，新型农村合作医疗；

六、问：归根结底的问题还是中国必须要实现医疗公平，您认为这其中最大的障碍是什么？您对我国能够早日实现医疗公平有信心吗？您的信心是建立在什么样的基础之上的？在中国实现医疗公平的标志是什么？依据您的估计，这一切还要多久？

答：大刀，向单位部门职工所有制砍去！我对中共中央充满信心！因为中央决心改革开放不停步，采取和谐发展策略齐奋斗。继续摸着石头过河。河的对岸不是计划经济，是符合帕累托和谐目标的市场经济。中国健康公平性目标是满意、高兴和幸福。冬天已经过去，春天就要来到。

 

感谢您接受采访！

 

医药经济报记者汪言安整理

联系方式：020－3788674213798115486

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

中国公共卫生状况最令人担忧的理财问题

答复旦大学丁香园记者问

　　作者:杜乐勋原创2007-06-2219:00

 

　　丁香园：您认为中国的公共卫生状况最令人担忧的问题是？

　　杜乐勋：最担忧的是，钱不是用来雪中送炭，而是用来锦上添花。所有的投入，总是到大的医院或者机构中间去，而更多的需要医疗资源的人，他们没有办法享受到这种福利。

丁香园：如何改善这种现状？

　　杜乐勋：也许“财政转移支付”是一个解决办法，“财政转移支付”是经济学专有名词。它不是“政府财政支出”，而是“政府负税收”。就是说政府从收入多的纳税人口袋那里收到的钱又返还给收入少或没有收入的纳税人口袋里的一种财政制度。比如政府合作医疗投入和城市居民大病统筹投入、民政医疗救助投入就是政府转移支付，再如结核病防治项目、艾滋病项目、非典项目、糖尿病项目等被称为健康管理的项目就是政府立项直接给病人购买卫生服务。医院做项目就有钱，病人满意就多得，病人不满意下次就没有你的份了。就是财政部门直接把钱支付到需要用钱的人那里，然后帮助他们用这些钱购买到最满意的卫生服务。而不是采取在计划经济制度下所谓全额或差额预算拨款的方式投入到医院或者其他机构，使那些钱首先满足掌权人的需要，其次满足提供服务的人员的需要，第三满足有钱来接受服务的人员的需要，而那些没有钱来接受服务的弱势群体永远被排斥在医院大门之外，需要看病不能看病、需要住院不能住院。

　　丁香园：中国现在有众多的流动人口，他们中的很多不能享受到和当地居民同样的医疗福利，您觉得有什么方法能解决这个问题？

　　杜乐勋：国外，比如说美国，他们的医疗福利是能跟着人走的，称为雇主支持下雇员可携带的健康储蓄，人调到哪里，健康储蓄卡带到哪里，这是布什总统的提案，其目的就是要解决流动人口的健康保险问题。也许这是一个很可以借鉴的方式。

　　丁香园：您认为中国目前的医患关系对卫生事业有没有伤害？应该如何解决？

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　　杜乐勋：有伤害。现在是医患关系最尖锐的时候，这看起来是观念问题，如果要解决，就是要我们的医生们不要把自己当成天使给病人以恩惠，而要把患者看成上帝，是医师的衣食父母。上述观念问题是客观制度的主观反映。计划经济制度下所谓全额或差额预算拨款的制度下，医师必然要把自己当成天使给病人以恩惠；市场经济制度下“财政转移支付”替病人购买卫生服务，医师必然要把患者看成上帝，是医师的衣食父母。不过，在观念和制度上，首先应该体会到中国目前的医患关系对病人的伤害。作为学者应该首先坐到老百姓这一边，其次才是看到医院那一边。我们北大复旦个别学者的位置坐的不对。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医疗市场化的路子没有错，错就错在政府投入、监管不到位

杜乐勋 转载自 来源：新闻部18点新闻 2006-05-23 21:06:00 | 2006-05-28 18:22 | 投票投票人

 《06年医疗卫生绿皮书》：医疗市场化路子没有错，错在政府投入、监管不到位

  钟慧

 

  杜乐勋按语：写的好！痛快！一位来自医院的人大代表说："医院是代人受过"，

我代表院长说，为了人民的利益，代人受过毫无怨言。

  来源：新闻部18点新闻 2006-05-23 21:06:00

 

  "中国医疗卫生发展报告"课题组发表《2006年医疗卫生绿皮书》：医疗市场化的路子没有错，错就错在政府投入、监管不到位。

  　　去年，国务院发展研究中心一句"医疗改革基本不成功"，可谓在全国舆论中投下了一枚重磅炸弹。该报告直指，现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的。

  据《中国青年报》报道，"中国医疗卫生发展报告"课题组推出了2006年《医疗卫生绿皮书》。

  "绿皮书"对于医改不成功的原因有着不同的看法。该书认为，把医改出现的问题归之于市场化过于"简单化和绝对化"。我国医改中出现的问题更多的不是因为引入了市场机制，而是没有正确有效地发挥政府主导作用。

  该书第一主编杜乐勋认为，政府主导有三个"不到位"，其中，最为要命的是投入不到位。现在政府对医疗的投入严重不足。卫生部门经费不够怎么办呢？就靠卫生部门自己赚。卫生部门的钱从何处来？就是"不能给钱给政策"，从病人那里收来的。

  杜乐勋这样描述"不能给钱给政策"的执行过程：财政部门说，卫生部门不就是缺200亿元吗？我给你政策，你多收200亿元不就够用了吗？卫生部门不服，我要得到200亿元的纯收入，就必须多收1000亿元。正是有关部门"给政策"，卫生部门多收了1430亿元。结果是，既增加了医药产业的销售额，增加了医疗器械产业的销售额，财政部门200亿元又不用给了，皆大欢喜。

  原来如此。无怪乎在今年全国两会上，一位来自医院的人大代表说："医院是代人受过"。看来，那个"人"就是政府了。

  "绿皮书"主编杜乐勋最后表示，提供医疗服务是政府的责任，对此政府要负责兜底。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

公立医院“利润”难计算　专家提收支两条线管理

2009年09月27日  

来源：中国会计报 编辑：高红海  

标签：利润率收支两条线

　　随着几个月后各级医院即将全面实施绩效工资，医院的会计核算问题再次引起关注。但提起医院的利润率，几乎所有公立医院的财务部门负责人都予以否定。

　　“公立医院采用的是成本定价法，收费也是按照成本收的，不存在利润。

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　　“中国医学科学院肿瘤医院总会计师徐元元直言不讳地告诉《中国会计报》记者。”如果没有国家赔偿的话，公立医院就不能正常运营！

　　而首都医科大学附属北京同仁医院财务处处长侯常敏和四川大学华西医院财务部部长张进在接受《中国会计报》记者采访时也都表示，公立医院是公益性事业单位，不追求经营利润。

　　“公立医院在财务方面没有‘利润’科目，用的的确不是利润率的概念，而是收支结余率的概念。”长期从事卫生经济学研究的哈尔滨医科大学公共卫生学院教授杜乐勋这样指出。

　　究竟医院有没有利润

　　“尽管一些公立医院不承认有利润，但其实际上还是会有利润的。如果赔本经营，公立医院肯定会越办越穷！”杜乐勋反问道，“想想看，当年的宿迁医改中，为什么会有社会资本来买亏损的医院？”

　　“你可以看看一些公立医院的净资产变动情况表。净资产是增加了还是减少了？”杜乐勋提醒说，这些公立医院的净资产增长率本身就很能说明盈亏情况。“如果亏损的话，净资产理应减少。”

　　杜乐勋指出，一些收入可能转向“发展基金”、“修购基金”等科目。

　　以修购基金为例。修购基金虽然在事业单位会计中含有折旧的理念，但提取的年限、提取的折旧率在制度规定上有一个空间，具体怎么折旧医院有一定的自主权。如果提高折旧率或缩短折旧年限，就会增加当期的支出，从而减少当期收支结余率。

　　当然，也不排除一些公立医院确实是亏损的。

　　“这主要是一些小医院，其市场容量有限，而且医护人员水平不高。”杜乐勋说。

　　对此，侯常敏表示，“结余”和“利润”是两个在定义、性质和目的等方面非常不同的概念。“利润”要向投资者分配，而“结余”是监管部门对医院资金运转情况的管理，不是向投资者分配的。医院财务管理的任务不像企业财务管理那样追求利润的最大化，而是一个有着多种监管职责的过程管理，要维护医院的公益性、确保国有资产的保值增值、坚持厉行节约等。应该允许医院净资产的增加，否则怎么确保国有资产的保值增值。

　　考虑到医院的公益性，杜乐勋也不赞成利润率的叫法。

　　需要纳入国库统一核算吗

　　有传闻称，大型医院的利润率有可能达到20％－30％。

　　对此，徐元元断然予以否认。

　　而张进则称：“若只考虑医疗收入，公立医院的收支结余率可能是持平或亏损的，但若加上药品收入、国家拨款等，运营比较好的医院的收支结余率有可能达到5％－8％。”

　　“当前正在进行的《医院会计制度》改革，可能使记账流程发生一些改变，也会对收支结余率产生一定的影响。”侯常敏分析说，按照现行的医院会计制度基金管理办法，发生的固定资产维修费用不走“支出”科目，直接冲减净资产，从而虚减了当期支出，虚增了当期收支结余和收支结余率。而日前发布的新《医院会计制度》（征求意见稿）则显示，发生的固定资产维修费用要按用途不同走相应“支出”科目，从而增加了当期支出，结转过来后就会使收支结余减少、收支结余率下降。

　　“不能单看医院的收支结余率，运营情况的变动在净资产表上也有所反映。”徐元元认为，医院要向上级卫生主管部门提交收入支出总表、净资产变动情况表、资产负债表等报表，并没有隐藏什么。“这只是提交给上级主管部门以供考核管理的，我们对外也没有使用收支结余率的概念。”

　　如此，医院系统的人自然明白其中的一些运营情况，但外界却搞不清医院的真实盈利情况或竞争力。

　　“既然存在一些模糊的地方，解决的办法就是真正实行国库统一核算，也即人们常说的收支两条线管理。”杜乐勋表示。

　　“为什么一些三级大医院不愿意实行收支两条线管理而小医院愿意实行呢？”杜乐勋说，医院虽然没有“利润”科目，但一些医院自己管理自己的财务和账目，有可能隐藏一部分盈利。“三级大医院当前的公益性淡化就是淡化在财务会计制度上，只改医院会计制度不行，医院财务制度也要同时改革！”

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　　杜乐勋建议，只有医院财务制度改革了，三级医院才会愿意参加国库统一核算。“改革后的收支结余会可能综合到‘盈余’这个科目中，届时，收支结余率可能要改叫盈余率了吧！还是不要叫利润率为好。”

 

 

桃李不言，下自成蹊

  ——访卫生部政策与管理研究专家委员会委员　杜乐勋教授

杜乐勋教授是我的卫生经济学启蒙老师。作为学生，大学时聆听过他的教诲；作为朋友，在共同领域进行过学术探讨；作为编辑，曾经编辑过他的文章；我曾梦想有一天能拜在他的门下，成为一名研究生。在交往中我发现：他治学严谨，平易近人，知识渊博，著述颇丰，在学术研究上有创新精神。今年6月，他出席了在台北市举办的“海峡两岸医学交流研讨会”，回国后，记者几次相约，都因他活动较多而未能晤面，直至近日记者在他的办公室采访了他。

对于别人的赞美之词，他只是淡然一笑。他说：确实有不少人称赞我，但也有不少人另作评价。我这个人有许多先天不足之处。任何人都有优点，也有缺点。从近来看，缺点与弱点往往比较突出，优点司空见惯，反而不被注意。任何人在学术上都有局限性，我更有许多局限性。作为一名学者，不仅要看到自己的优势，而且要善于看到自己的劣势。只有这样，才能扬长避短，发挥自己的优势。

当记者询问他的研究经历和治学之路时，杜教授感喟颇深。

我于1951年参军，就学于中国人民解放军第六后方勤务学校，学习部队财务和供给标准，1952年分配到吉林军区后勤部财务科工作（可以说，我是会计科班出身，目前我的珠算水平仍不减当年，如果一直从事财务会计工作，也应该是高级会计师了）。1954年由部队选送，经过统一考试，进入东北人民大学（现吉林大学）深造。我的政治经济学启蒙老师是苑茜，她是钢琴家兼政治经济学家，逻辑推理严谨，讲课艺术很好，同学们都愿意听她讲课，但又怕她考试。但我不怕她考，而且每次考试成绩都是优秀。教我《资本论》的导师是关梦觉教授，关教授善于引经据典，善于用马克思的理论来证明自己观点的正确性。他的讲稿写得十分工整，讲课就是念讲稿，念过的讲稿不久就能在有影响的学术刊物上发表。应该承认，在一定的情况下，关教授讲课的方法，也是经济研究的“基本功”。使我难忘和终生受益匪浅的是教我《中国近代经济史》的孔经纬教授和《统计学原理》的张维达教授。孔教授运用马克思主义基本原理从浩如烟海的史料中创建了中国近代经济史学，向他学习，使我懂得了史学研究的方法学；张教授给我们讲了两学年300多学时的统计学原理与经济统计学，使我熟悉了公民经济的综合统计方法与指标体系，跟随他下乡做调查研究，使我学会了调查研究方法。

我这个人“政治上先天不足”、“思想右倾”，大学毕业后不能做政治教师，只能做资料员、图书馆员。先在哈尔滨医科大学马列主义教研室做资料员，由于所谓的“政治上”的原因，一段时间后，马列主义教研室资料员也做不成了，成了“无用之才”，只能“废物利用”，让我去校图书馆搞采编工作。李白诗云：“天生我才必有用”。难得做人一场不能自暴自弃，我要利用一切机会充实自己，如果自己不努力，一旦需要的时候，岂不成了草包一个？所以，我在资料室、图书馆博览群书，向所认识的每个有学问的人学习、求教。在这段时间，教我英语的老师是郁隽民、骆美惠，教我《生理学》和英语翻译的老师是钱祥文，并向李绍贤、王铁侠老师学习了《免疫学》，向苏引、谷伯起老师学习了《心肌病》。党的十一届三中全会之后，我所学的知识在学术研究上有了用武之地。是黑龙江省卫生厅原厅长陆忠同志把我引入医院经济管理的研究领域，卫生部计财司原司长司更生同志把我引进卫生经济学研究，中国社会医学研究的前辈杨建伯教授、高良文教授把我引进社会医学与卫生事业管理研究领域。1982年卫生部与世界卫生组织在四川主办卫生发展管理程序讲习班，是陈宪松同志帮我步入卫生发展的研究领域。我不能忘怀一直关怀我成长的前辈彭瑞聪教授，是他的大力推荐使我有机会参加中国自然辩证法研究会成立大会。

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“师傅领进门，修行靠个人”。如果一个人要从事科学研究与教学工作，只是墨守成规，在课堂上吸取知识，那是不可能有多大进步的，必须学会自学本领。自学的方法有两种：一种是文献调查；一种是现场调查。

文献调查，就是学会利用图书馆、工具书。人获得的记忆力是有限的，大量的知识不是靠记忆，而是要靠文献调研。不论提出什么问题，只要有几个关键词，善于顺藤摸瓜，就能够很快熟悉这个问题，为进一步的研究铺平道路。

现场调查，要学会社会学调查方法，学会统计学方法，开展调查研究、收集数据、整理分析数据这两种方法，都是扎扎实实的脑力和体力劳动，要付出时间与精力。这些都是科学研究的基本功。如果不具备这些基本功，就很难在科学研究上扎扎实实地取得进步。

外语和电算技术也是卫生经济研究不可缺少的工具。我国是发展中国家，科学技术、经济管理都要虚心向外国学习。外语是不可缺少的交流工具。我的条件不如现在的年轻人，外语全靠自学，而且要偷偷摸摸“挤时间”学，所以，只会看、会写，但不会说。尽管如此，外语对我帮助很大，是科学研究的一个十分重要的工具和手段。现在有些人读外语是为了晋级，晋了级，外语就没有别的用处了，这实在太可惜了。卫生经济研究，离不开数据，离不开计算技术，现在电算化是必然趋势，学会电算技术，能够提高工作效率，在科学研究上攀登高峰。一般说来，我的研究方向是卫生经济学；特殊说来，我主要研究方向是宏观的卫生筹资与卫生总费用。还有，我关怀对卫生事业性质的讨论，关怀区域卫生规划与资源合理配置的研究。另外，我对卫生人力发展，以及医学教育的投资效益，也做过一些探索。最近参与卫生经济培训网络的教学工作，按照分工，让我多研究卫生筹资与财务管理方向的问题。

当记者问到有关社会活动时，杜教授说：我在学术上社会活动的确不少，负担比较重。我是中国卫生经济学会理事，中国卫生发展研究会常务理事，黑龙江省卫生经济学会副会长。受聘担任卫生部政策与管理研究专家委员会委员，受聘担任过世界银行中国卫生部门贷款项目中方临时顾问。现在，我是中国卫生经济培训与研究网络中国卫生总费用课题组负责人，是由国际卫生发展基金会和国际儿童基金会赞助的，并得到哈佛大学公共卫生学院技术援助的科研项目《中国农村贫困地区卫生筹资与组织》的技术顾问之一。今年6月份，我荣幸地作为中华医学会代表团成员访问了台湾，参加在台北举行的“海峡两岸医学交流研讨会”，会后访问了5家医学院和10家医院，观赏了祖国的宝岛风光，最大的感受是两岸民众都盼望统一，并都对祖国的统一怀有十分强烈的信心。

我现在带硕士研究生，欢迎青年学人报考。我的硕士点是“社会医学与卫生事业管理”，研究方向是卫生筹资计划与管理。欢迎青年朋友来信来访。

“桃李不言，下自成蹊”。我想这句话正是杜乐勋教授的真实写照。我坚信在改革开放，社会主义市场经济日益建立与完善的新形势下，在教书育人、科学研究方面他会取得更大的成绩。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

机会与代价访中国卫生经济无畏建言者——杜乐勋教授

（引文：）

根据西方经济学机会代价理论：任何发展机会都要付出代价。人首先要付出代价、付出努力，待机会来临时，一切将水到渠成。

人物小传：

杜乐勋（1935—），浙江青田县北山双垟乡（今属阜山乡）夏家地村人。

他出身教育世家，祖父林楷，字敬五，东京早稻田大学师范科毕业，曾任浙江省立第十一中学（今丽水中学）校长；父亲林春蔚，字琼轩，浙江省立医专毕业，医专附属医院中医师兼讲师；外祖父杜师业，字冠卿，北山村人，清末举人，日本明治大学法科毕业，民国初年青田首任知事（县长），国会众议院议员、大总统府政治咨议；母亲杜善勤，北京市立第一女子学校高中师范科毕业，历任浙江省战时儿童保育院总务主任、遂昌妙高小学校长、青田县政府庶务主任、上海市卢湾区中心小学幼儿园主任。

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  1950年，抗美援朝开始了，杜乐勋刚好随后从上海吴松中学毕业，于是投笔从戎加入中国人民解放军第六后方勤务学校；1952年8月派遣去东北军区吉林军事部任后勤部财务科会计员；1954年考入东北人民大学（后改名吉林大学）经济学系；1958年本科毕业分配哈尔滨医科大学任教，历任教员、讲师、副教授、教授、硕士研究生导师；1983年创建中国第一个卫生经济学教研室，任哈尔滨医科大学卫生经济学教研室主任。

　　他现任哈尔滨医科大学教授，卫生经济研究所特约研究员，卫生部全国干部岗位培训医院管理专家委员会委员，黑龙江省卫生经济学会副会长，《中国医疗卫生发展报告》绿皮书主编，《中国医院院长》杂志专家指导委员会副主任，《中国卫生经济》、《中国医院》、《中国医院管理》等6家刊物的编委。

　　作为卫生部重大政策的幕后高参，中国卫生总费用测算的第一人，他被誉为“中国卫生经济学鼻祖、创始人之一”、“中国卫生总费用研究的掌门人”。

正文：

  没有人天生就是经济学家。搞经济学的人，如果不经历世事的磨砺，不感受人性的丰富，就不可能深刻领悟经济学的精髓本质，不可能成为经济学领域的大家。

对于杜乐勋来说，生活就像一个层析缸，人们在共同的底板上攀爬，其间有停滞、有埋没、有竞逐、有妥协，然而努力敢干的人总是能够突破重围，跑出属于自己的色彩。

小标题：幼丧父改姓“转运”

  杜乐勋先生出身书香门第。他本姓林，之所以改为杜姓，与外祖父有关，杜乐勋人生际遇的发端也源于此番变动。

杜乐勋的外租父杜师业在当时颇有名气，他是清末举人，曾经担任民国青田的第一任县长，家乡人都亲切地称他为“大文豪”。民国时期，杜师业担任国会议员，后来因为反袁而离京，在上海商务印书馆任编辑和翻译。他一生为官清廉、不计得失，到去世后甚至没有钱做坟，在青田山上停棺未葬。

外祖父未葬成了一家人的心病，然而因为长年战乱，也只能一拖再拖。

杜乐勋的父亲林春蔚由浙江医专毕业，在出诊治病时，他为了抢救肺结核病人而被感染，无药救治身亡，当时的杜乐勋仅仅两岁。到杜乐勋8岁的时候，母亲改嫁给了新任的青田县长。“新县长上任，给旧县长建个坟也是理所当然的”，借此机会，家人们准备为外租父重新建坟，了却一桩心事。

当时，要入杜家祠堂举行葬礼，必须要有孝子贤孙，孝子有杜乐勋的小舅舅在家，而贤孙之位却空缺了，于是长辈们商量着让杜乐勋改姓了杜，做了杜家的贤孙，终于安葬了外祖父。“我当时拿着哭丧棒，别着白带子，一路走，走了很长的路。”

杜乐勋回忆，他与外祖父虽然从未谋面，但是外祖父对他的影响却很大，因为他留下了一间书房，是他儿时“最大的宝藏”。在外祖父典藏丰富的书房里，杜乐勋得以从小熟读四书五经。最让幼年杜乐勋喜欢的是精妙绝伦的西洋书，有日文的、法文的，不一而足。从未识字时起，杜乐勋就对书中一幅幅精美的插图情有独钟，并在心里埋下了“好读书”的种子。大量的阅读让杜乐勋找到了学习的乐趣，这让他在以后的人生中，始终“把学习看成为人生的第一需要”。

杜乐勋从小生活在北山村，除了读书以外，田间生活也十分丰富多彩。由于父亲早逝，母亲参加抗日战争，幼年杜乐勋常常是晚上由外婆带，白天跟着大姨夫去种田。每天放牛、放羊、采野果、抓螃蟹……对自然的贴近让杜乐勋对家乡的记忆不曾褪色。到了农闲的时候，大姨夫就会带着杜乐勋和大表哥，一起放牛羊、讲故事。“是他告诉我怎么做人，告诉我要像外公学习，像舅舅学习，给我讲其他人是怎么成功的。我的心里就有了方向。”说起这些，杜乐勋的脸上露出回忆的喜悦，，他说，大姨夫可能是对他一生“影响最大的人”。

小标题：“七山两水一分田”的故乡

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杜乐勋的故乡在青田，那个地方历代人才辈出，宋有宰相汤思退，明有开国元勋刘基，清有经学大师端木国瑚，近现代则有前公民党“副总裁”陈诚、原全国人大常委会副委员长陈慕华等。在商界，全球最大内存模块制造商Kingston （金士顿）创始人杜纪川，也是祖籍青田，而这位杜纪川不是别人，正是杜乐勋先生的侄子。

杜乐勋对青田人最大的印象就是敢闯敢干，因为青田这个地方“七山两水一分田”，田地面积严重不足，靠农耕收来的粮食养不活青田人，环境迫使人们不得不背井离乡，想尽办法出去谋生。

青田人的手艺很巧，他们发现用青田当地盛产的滑石可以雕刻猴子、雕刻图章，因而创造出许多精美的艺术品，这就是有名的“青田石雕”。青田石雕被誉为“在石头上绣花”，一个小手指大小的石头，就可以刻好几只猴子。后来，青田人带着这些石雕背井离乡，坐着几个月的轮船，经过地中海，到达法兰西。“法兰西人爱好艺术，看着我们的小猴子很感兴趣，他们问多少钱，我们的人不会说，就伸出一根手指头，于是他们就给1个法郎。一块小石头就能卖1个法郎！这些人慢慢在那边就都发财了，现在法国、意大利、德国、西班牙、葡萄牙这些地方都有青田人。”

青田是一个侨乡，青田人家家都有海外关系。“我有一次去荷兰开会，到那边找了一家又一家宾馆都没有床。后来我们找到一家中国人开的旅馆，他们也没有床，但是那个女老板的口音我听出是青田口音，我就说你是青田人，她很激动说你也是青田人？我们用青田话哇啦哇啦一说，房子就有了！”杜先生大笑道。

  青田人极聪明，凭借手艺和头脑，在国内国外做得有声有色。到后来，青田的政府也开始利用这些资源，总结青田的历史，讲述青田的人物，将“置之死地而后生”的青田闯天下的文化一代一代传承。

小标题：16岁的军区会计

1950年抗美援朝之战爆发，次年，杜乐勋以初中毕业生的身份参加了中国人民解放军，当时的杜乐勋年仅16岁。

当时军校报名必须是17周岁，杜乐勋是16周岁，报名处说啥也不让通过。

“我就跟招生的解放军磨，我说要当兵，你看我个头够，刚刚那个来报名的，个头还没我大呢，他就是岁数比我大。这时《文汇报》有个记者见了很快乐，就来采访我，问我明年再来报名不行吗。我说我今年初中毕业，下个月就要报考高中，那时候高中不容易考，我要是考上高中了，还能去当兵吗，一是学校不同意，二是家里也不会同意。这个记者听了很有道理，就把我这个事在《文汇报》上发表了，表扬我踊跃参军。后来因为我的大胆建言，有人就这个问题提出了意见：现在招生年龄是17岁，正是高中一年级，在读高中的学生一般不会再报军校，军校招上来的大都是留级的，或者念书晚的，这样对招生质量就有影响。这个意见最终被采纳了，招生的人来找我说，16岁的小伙子，你可以报名了！”

“刚当兵的时候，也是做军事训练，有三个月的集训，训练我们‘200米硬功夫’，有匍匐前进、爬高、跳障碍等等，另外还有投弹、射击、长途急行军，我们背上所有东西，从通县一直徒步到大厂县。”三个月的军训九个月的业务培训学习了部队财务（相当于中专水平）后，杜乐勋被分配在东北军区吉林军事部任职，在吉林市后勤部做财务会计。当时吉林军事部编制没有多少人，所以什么都得干。杜乐勋经历了人生第一次单人独骑“当镖客”押运整麻袋现金的经历。

当时杜乐勋奉命给路过吉林入朝作战的志愿军发放现金生活费。入朝作战的志愿军一个战役下来，就要往国内派出“团架子”，所谓团架子是指有团长、政委、营长、教导员、连长、指导员、排长、班长、司务长，就是没有兵。一个月后，这个团架子带领新兵到达吉林，先经过军事训练以适应北方的气候和环境条件，然后再开拔去朝鲜。杜乐勋的任务就是给这个团发饷。当时军委按《部队实力》给军事部财务处直接拨款，杜乐勋要及时去银行党委落实现金额度，然后按照电话约定的时间雇车用麻袋运现金，再给志愿军发工资、发津贴。“那时候不像现在有运钞车、有武装警察，那时候只有我自己。也没有汽车，就雇一个三轮车，三轮车在前面走，我全副武装、腰别手枪在后面蹬着自行车看着。战争十分残酷，我不知道自己运了多少麻袋，金额上亿元。”

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杜乐勋：“过去一个区政府，也就十几个人，办公室就是一铺炕，这边是睡觉的，那边是办公的，一铺炕十几个人，里面有区委书记、区长、区秘书、区财粮、区宣教等等，一人管一摊，但是干起中心工作来，大家就都合起来忙中心工作。我也是同样，做中心的事，冬天农闲的时候就下乡去训练基干民兵，因为我有‘200米硬功夫’，我就能训练别人，我有文化，我就能看得懂字。那时候能有小学文凭就不错啦，我初中文化可是知识分子呢！”杜先生笑着回忆说，那时候在乡下，住老乡的热炕头，去粉坊洗澡，每逢过年过节还有文艺表演，看驴皮影和二人转，现在都很少见了。

小标题：从“无用之才”到“变废为宝”

军区会计的工作从此令杜乐勋与经济学结下了不解之缘。1954年，杜乐勋19岁，他考上了东北人民大学（后改名吉林大学）经济学系。

本科四年，他就像一只“早起的鸟儿”，阅读了大量西方经济学理论和思想史。亚当斯密、李嘉图等人的学说都烂熟于心。杜乐勋告诉CMP记者，经济学带给他最大的启发是机会代价理论：“任何发展机会都要付出代价”，有舍才有得。

这一点也恰恰印证在杜乐勋的人生经历。

1958年本科毕业后，杜乐勋本可以按部就班到哈尔滨医科大学担任政治课教员。然而因为不明所以的“政治原因”，杜乐勋与政治教员的资格失之交臂，只能由人事局做另行分配。当时哈医大党委副书记刘守忠和附属工厂的副厂长傅振友一同来做杜乐勋的工作，劝他留下，在学校的马列教研室资料室先工作几年，如果觉得委屈，也可以再换学校。杜乐勋经过认真思考，忍了，他说，“只要有专业对口，做什么都是从头做起，小不忍则乱大谋”。

杜乐勋认为，机会和代价是人生的两大关键词，人首先要付出代价、付出努力，待机会来临时，一切将水到渠成。

留在哈尔滨医科大学后，杜乐勋发现自己虽然没有机会，但却有十分优越的学习条件。在资料室有充分的阅读条件和大量的阅读时间。在领导的鼓励下，杜乐勋博览群书，按照教师指定的参考书顺藤摸瓜地学会了文献调研方法。他直率地评价自己“天资聪明，热爱学习”，并相信“天生我才必有用”。

命运没有让杜乐勋失望，在资料室的时光带给了杜乐勋拓宽视野的机会，以退为进的思路让杜乐勋体验到了殊途同归的喜悦，在学校的培养下，他陆续担任哈尔滨医科大学社会科学部政治经济学讲师，公共卫生学院卫生经济学副教授和卫生管理学院卫生经济学教授。

自此，中国教育界尽管少了一位政治课教师，却多了一位国内外知名的卫生管理学专家。

卫生部政策法规司司长刘新明评价杜乐勋是中国卫生经济学创始人之一，上海胡善联教授推崇杜乐勋为中国卫生经济学鼻祖。卫生总费用核算小组负责人赵郁馨称誉杜乐勋是中国卫生总费用核算的祖师爷。从“无用之才”到“变废为宝”，其间靠的是杜乐勋不自弃的努力。

小标题：解决统计局难题

1966到1976十年文革，黑龙江省统计局在这10年里都没有任何统计数字，无法计算公民收入和社会总产值。1978年，黑龙江省计划委员会办公室主任刘宗黎从各地市厅、局和各个大学抽人来估算这些数据。43岁的杜乐勋也被哈尔滨医科大学派遣过去。

一开始，测算小组的成员们都没有头绪，本该热烈讨论的会议室内一片平静。哈尔滨师范大学的一位老师首先发言说，计算公民生产、收入总值，C+V+M（不变成本+可变成本+剩余价值）就是了，把V+M（工资加利润）算出来，不就是公民收入吗？人民大学统计系毕业的原统计局干部说，找公式容易、找现实数据难，这些数字从哪去取？此时，由于杜乐勋有过部队财务工作经验，大学的时候又钻研经济学、统计学和公民经济计划学，对公民经济核算方法比较熟悉，他说，“黑龙江省主要生产的就是煤、木、油、粮，把这四大项抓住了就成了，去银行可以查工资，去铁路可以看铁路货运量，V+M就能算出来了。”当时在场的人中，只有杜乐勋和人大统计学专业毕业的干部能够说出一二。最后，统计局将杜乐勋和人大的老师列为核心组成员，其他的人都负责去跑数据，下到黑龙江的银行、省市业务厅局和哈尔滨铁路局。

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“最后问题是，农村的数字出不来，农村供销社有数字，但是不全，因为没有自留地（园田地）的收入，我们就下乡入户调查，他们种了什么菜，养了什么鸡鸭，割了多少草等等，最后来估算。这些调查出来的数还要和劳动工资分挂钩：想先调查一个小样本，然后推算总量，就要有可比参数，比如我们调查了这20户，估计自留地收入大约占劳动工资分收入（在生产队赚的钱）的30%。劳动工资分收入我们可以再调查，供销社有底账啊，最后加起来乘以农民人数，就是全体农民的总收入了。我之所以能算出来，就是因为我在部队有实践经验。在大学学过经济统计学和公民经济计划学出来后，后来我做世界银行临时顾问，负责测算中国卫生总费用也是这么算。我和世界银行来核查的专家讨论这种算法对不对，世界银行的专家说如果是他，也这么算。”

小标题：一次演讲名震四方

  可能有些人并不知道，杜乐勋的名声大震，是从30年前的一次演讲开始的。

1980年9月，卫生部在北京召开了一次为期半个月的“全国计财处长、医政处长医院经济管理座谈会"，杜乐勋讲师和湖北医科大学讲师徐文思也有幸接到了会议邀请。

这期间，时任卫生部计财局局长的司更生和计划处处长何鸿明共同找到了他们，希望他们能在会议上发言，介绍一下国外医院的经济管理状况和理论研究进展。

徐文思比较谦虚，推说自己外语不好，外国文献看得不多。而杜乐勋则很珍惜机会，说自己知道国外有健康卫生经济，只是没有做发言的准备。听到这些话，司局长很快乐，当即表态可以给他一个星期的准备时间。

当时的杜乐勋只是个普通的大学讲师，虽然硬着头皮答应下来，但心里也很没有底，想到要在卫生部司、局长和众多知名专家面前介绍卫生经济学，杜乐勋知道，这将是一场难打的战役。但是军令状已下，杜乐勋决定奋力一搏。

在学问上20年的厚积助了杜乐勋一臂之力，他跑到北京图书馆检索英文卫生经济学文献，复印回来做文献综述，精心准备了六个日夜整理出发言稿。演讲当天，他从“卫生经济学的产生和发展”、“医疗卫生事业的经济效果”和“经济合理性原则”等几个方面带来了行业内全然一新的观点，在场的专家纷纷为之撼动，赞叹、掌声不绝于耳。

机会总是偏爱有准备的人。据说座谈会刚刚结束，他的那篇题为《卫生经济学若干问题》的讲义就很快被卫生部和各地卫生厅局全文印发。有人评价说“没有30年前的杜乐勋，就没有今天的卫生经济学”。

小标题：挖数据牵出“结防”之策

杜乐勋的父亲曾是医生，在治疗结核病人的时候由于没有特效药而早逝。杜乐勋后来也感染了结核，但是在治疗了六个月后痊愈。这些经历，让他对结核病人产生了格外的关爱。与上海医科大学龚幼龙合作做科研项目选择对结核病人进行入户访问调查，取得成绩。1997年，卫生部聘任龚幼龙杜乐勋为卫生部结核病防治专家咨询委员会委员。他积极下基层调查结核病控制情况，推动全国解决了结核病多年难以遏制的现状，可谓子承父志。

“下去考察的时候，我发现一个问题，有一个县里负责治疗结核病的防疫站，每年上报的病人数都是100多个，这怎么可能呢，我就去摸底，他们说这是规律性，说了一通。但是我不信，始终不放松调查，这时候有一个人说了实话，他说我们每年只有这么多钱，发现病人就得做各种检查和治疗，都要耗钱，所以每年财政给我们发多少钱，我们就只能发现多少病人了。”

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医学领域的人想必都知道，预防结核病最好的办法就是把已经感染的病人治好，只要把传染源控制住，结核病也就控制住了。然而这个县每年只治100个病人，剩下的正在排菌的病人不去管，显然是徒劳。

“这样一来，我就明白了，毛病出在这！我问他们，如果每年经费再给你们增加一倍呢？他说那我们就可以多发现一些了。我把这个现象反映上去了，财政也认为这件事是个问题，就开始搞转移支付，中央项目出钱，不让地方财政出了。后来，结核病被列在了‘重、特、大疾病’里面，它属于‘特’——需要预防来治好病人。过去这一点在我们国家是医疗预防系统的空白点。”

小标题：“绿皮书”谏言膺服决策层

  杜乐勋先生总结，就像中医理论里的上、中、下三医一样，医疗卫生领域也分上、中、下三等：下医是负责医疗服务的，中医是研究公共卫生的，而上医则是从政策角度解决问题的。他始终坚持“上医治国”，积极推动卫生经济政策的完善，参与了多项医疗卫生体制改革方案的起草。

时光转瞬2004年，杜乐勋本来可以颐养天年，他却依然不肯松懈。此后，他连续主编出版了5册《中国医疗卫生发展报告》绿皮书，希望能够引起政府的重视。这5册绿皮书由卫生部办公厅主管，卫生部发言人毛群安司长亲自指导，还在某年的“全国卫生工作会议”和给去日内瓦参加“世界卫生组织大会”的代表发放。有人说，“会上发这些绿皮书，弄得官员们都不看会议文件了，几乎都在读绿皮书。”

在绿皮书里，杜乐勋总结归纳了当时医疗制度改革后的不合理现象，并且预测了卫生改革的发展方向。后来，由于内容新颖、含金量高，人民出版社将绿皮书收录到《领导干部决策大参考》系列丛书里面，再一次引发了强烈的社会反响。2006年，中国教育电视台主持人老梁还对此邀请杜乐勋接受了节目访谈，针对当时医疗收费不合理的现象，杜乐勋在访谈中再次提出：“卫生部门需要做好打硬仗的准备！”耿直的性格，实在不愧为卫生经济系统里的无畏建言者。

杜乐勋先生给CMP记者最大的印象就是他的直率和干劲，他总是保持着“初生牛犊不怕虎”的精力，能够抓住机遇，表达想法。与此同时，他也相信“养兵千日用在一时”，始终坚持勤奋与努力，不浪费每一分钟去打磨自己。

总结他的一生，似一个不停淬火加工的过程，不断地被浇灭，就不断地再燃烧，最终锻造出让人过目不忘的坚韧矍铄的质地。（完）

 

 

以下为文章拟配图：

1954年，吉林军区后方勤务部财务科合影。第三排中间的少年，就是杜乐勋排长。

 

1958年，杜乐勋毕业后在哈尔滨医科大学落脚生根

1991年杜乐勋带领卫生管理班学员去贵州黔南自治州贫困山区进行卫生服务调查在乡卫生院留影

1994年，杜乐勋、胡善联与世界银行经济发展学院院长等在华盛顿留影

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1995年，杜乐勋与卫生经济学领域官员及专家在牡丹江镜泊湖游艇上合影（从左至右依次为：杜乐勋、傅秀珍、周采铭、司更生、何鸿明、李永康、王保真、金广大、徐文思）

2006年，CCTV教育台主持人老梁邀请杜乐勋讲授新医改

杜乐勋主编的医疗卫生绿皮书——《中国医疗卫生发展报告》

杜乐勋教授在其哈尔滨的住所内接受CMP记者采访